医保管理制度范本_医院 .pdf

第一章总则

第一条为规范医院医保管理工作，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效

益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法

律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医护人员、医保管理人员以及参保患者。

第三条医保管理工作应遵循以下原则：

1.合法合规原则：严格按照国家法律法规和政策规定，确保医保基金安全、合理

使用。

2.公平公正原则：对所有参保患者公平对待，确保医保待遇的公平性。

3.科学管理原则：运用科学的管理方法，提高医保管理水平和效率。

4.优质服务原则：为参保患者提供优质、便捷、高效的医保服务。

第二章医保机构与职责

第四条医院设立医保办公室，负责医保工作的组织、协调、监督和管理。

第五条医保办公室的主要职责：

1.负责贯彻执行国家、省、市医保政策法规；

2.负责医保基金的申报、审核、拨付和使用；

3.负责医保患者就医管理，确保医保待遇落实；

4.负责医保信息统计、分析和上报；

5.负责医保内部管理制度的制定和执行；

6.负责医保投诉处理和协调工作。

第三章医保患者管理

第六条医保患者就医应持医保卡、身份证等相关证件，并按照规定程序就诊。

第七条医保患者就诊时，应如实提供个人信息，不得冒用、借用他人医保卡。

第八条医保患者就诊期间，应遵守医院各项规章制度，积极配合医护人员诊疗。

第九条医保患者就医后，应及时向医保办公室反馈医保待遇落实情况。

第四章医保费用结算管理

第十条医保费用结算应遵循以下原则：

1.严格按照医保政策规定结算；

2.确保医保基金使用效益；

3.及时、准确结算医保费用。

第十一条医保办公室负责医保费用结算工作，包括：

1.审核医保患者就医记录，确保合规；

2.核算医保费用，及时拨付；

3.处理医保费用争议。

第五章医保监督与考核

第十二条医院设立医保监督小组，负责对医保工作的监督和考核。

第十三条医保监督小组的主要职责：

1.监督医保政策的贯彻执行；

2.监督医保基金的申报、审核、拨付和使用；

3.考核医保管理人员和医护人员的工作；

4.处理医保投诉和举报。

第十四条医保办公室应定期向医保监督小组报告医保工作情况，接受监督和考核。

第六章附则

第十五条本制度自发布之日起施行，由医院医保办公室负责解释。

第十六条本制度如与国家法律法规和政策规定相抵触，以国家法律法规和政策规

定为准。

第十七条医院其他相关部门应积极配合医保办公室开展工作，共同维护医保工作

的正常秩序。

第十八条本制度如有未尽事宜，由医院医保办公室根据实际情况进行修订。