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安徽省护理文书书写规范规范护理文书是提升医疗质量的关键环节。本规范旨在指导安徽省各级医疗机构护理人员正确书写护理文书，确保医疗安全，提高护理质量。作者：

护理文书的重要性法律依据与医疗安全护理文书是医疗活动的法律凭证。它记录了护理过程，保障患者和医护人员的权益。沟通工具与信息共享便于医护人员之间的沟通协作。确保患者信息准确传递，维持治疗连续性。质量改进与科研支持为护理质量评价提供依据。支持医学研究和教学活动，促进护理专业发展。

安徽省相关法律法规《执业医师法》与《护士条例》明确医护人员在文书记录方面的法律责任。规定了护理记录的基本要求和法律效力。《医疗机构病历管理规定》解读详细说明了病历书写、保存、使用等环节的规范要求。强调了护理文书作为病历重要组成部分的管理规定。安徽省地方性法规介绍结合安徽省地方特点制定的补充规定。适应本地区医疗卫生发展需求的具体要求。

规范制定的目的提升护理文书质量确保护理文书书写规范、准确、完整保障患者安全减少医疗差错和不良事件规范护理行为统一标准，提高护理工作效率

规范的适用范围安徽省各级医疗机构适用于三级医院、二级医院、社区医疗中心等各类医疗机构。确保全省护理文书标准统一。所有注册护士覆盖各科室、各级别注册护士。无论是主管护师还是初级护士均需遵守本规范。各类护理文书包括常规护理记录、特殊治疗记录、评估表单等。所有与护理相关的记录文件均需遵循规范。

一般要求：基本原则五大基本原则真实性、准确性、完整性、及时性、规范性是护理文书的核心要求。每位护士必须严格坚持这些原则。客观描述记录须基于客观观察和测量。避免使用可能、似乎等主观判断词语。杜绝无根据的个人推测。规范用语统一使用医学术语和标准缩写。避免使用非专业语言、方言或自创缩写。保持语言专业性和准确性。

书写工具与格式书写工具使用黑色或蓝黑色钢笔/签字笔。禁用铅笔、红色笔和荧光笔。字迹需清晰、工整、易辨认。字体与字号手写文书采用正楷字体。电子文书使用宋体，小四号字体。保持整洁美观，避免潦草字迹。时间格式统一采用24小时制。日期格式为年-月-日。时间精确到分钟，格式为小时:分钟。

内容要求：患者信息信息类别必填项目格式要求基本信息姓名、性别、年龄准确无误，与身份证一致识别号码病案号、住院号清晰完整，不得缺失联系方式本人电话、紧急联系人至少两种有效联系方式特殊记录过敏史、传染病史醒目标注，红色字体或标记

内容要求：病情记录主诉与病史记录患者主诉、现病史、既往史。使用患者原话描述主诉，简明扼要。病史记录需条理清晰，重点突出。体格检查按照头颈、胸腹、四肢顺序记录。数据需准确，描述需客观。异常发现需详细描述。辅助检查记录检查名称、结果及临床意义。重要数值必须完整记录。异常结果需醒目标注。护理评估基于上述信息进行专业判断。明确患者护理问题及需求。制定适合的护理诊断。

内容要求：护理措施护理计划制定针对问题设计个性化护理方案具体措施执行详细记录所有护理干预行为用药情况记录药名、剂量、途径、时间完整记录特殊治疗记录详细记录非常规护理措施

内容要求：效果评价措施实施执行护理干预措施观察反应记录患者生理心理反应评估效果分析护理措施的有效性调整方案根据评估结果修改计划

内容要求：签名与时间护士签名要求签名必须清晰可辨使用正楷书写全名不可使用简写或符号禁止代签他人姓名时间记录要求精确到分钟使用24小时制记录实际操作时间避免事后补记修改记录规范错误内容划一横线保持原文可辨认新内容写在上方签名并注明修改原因

术语规范标准医学术语使用国家卫健委认可的医学术语。遵循最新版《中国医学名词》标准。术语使用需准确，避免混淆。解剖学术语标准化疾病名称规范化症状描述专业化缩写使用规范仅使用公认的医学缩写。首次出现时需写出全称。避免自创或非通用缩写。BP-血压HR-心率T-体温SpO?-血氧饱和度禁用词汇避免使用方言、俚语或非专业用语。排除歧义词和模糊表达。不使用感情色彩词汇。避免差不多、还行不用老太太而用老年女性禁用我认为等主观词语

特殊情况记录特殊情况必须详细记录。抢救记录需精确到分钟。不良事件记录必须客观详实。患者拒绝治疗需签名确认。死亡病例讨论须多学科参与。

护理文书种类：入院评估单基本信息收集记录患者个人信息、入院诊断、主要症状及既往史。详细询问过敏史和用药史。记录患者及家属联系方式。护理评估实施全面评估生理功能状态。评估心理社会状况。记录自理能力和特殊需求。完成各种风险评估量表。护理计划制定基于评估结果确定护理诊断。制定个性化护理目标。拟定具体护理措施。明确评价指标和时限。

护理文书种类：体温单体温(℃)脉搏(次/分)呼吸(次/分)

护理文书种类：医嘱单医嘱类型书写要点执行要求长期医嘱详细记录用药名称、剂量、途径、频次首次执行时间精确到分钟临时医嘱注明此为临时医嘱字样执