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心胸外科护理个案演讲人：日期：

目录CATALOGUE患者基本信息主诉与现病史既往史与家族史体格检查诊断与治疗

目录CATALOGUE护理重点护理效果与评价护理体会与反思参考文献

01患者基本信息PART

姓名张三。性别男。姓名与性别

年龄65岁。职业退休工人。年龄与职业

123456。住院号2023年3月15日。入院日期住院号与入院日期

疾病诊断与护理护理措施密切监测心电图及生命体征变化；遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗；给予氧气吸入并保持呼吸道通畅；加强患者生活护理，协助其进行日常生活活动。疾病诊断扩张型心肌病，心律失常，心功能Ⅲ级。

护理问题与措施护理问题1心悸。措施：保持环境安静，减少刺激；遵医嘱给予药物治疗。护理问题2护理问题3呼吸困难。措施：给予半卧位或端坐位以减轻心脏负担；遵医嘱给予氧气吸入并保持呼吸道通畅。活动耐力下降。措施：根据患者病情和体力情况制定合适的活动计划；提供安全舒适的休息环境。123

护理评估患者病情稳定，生命体征平稳，未发生严重并发症。护理效果患者心悸、呼吸困难等症状得到缓解，活动耐力有所提高。护理评估与效果

02主诉与现病史PART

主诉描述心肌病相关症状患者主诉胸闷、气短、乏力、心悸等心肌病相关症状，可能伴有心律失常。心脏功能受损表现患者可能出现活动耐力下降、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等心功能不全表现。并发症症状若心肌病已导致心力衰竭，患者可能出现水肿、颈静脉怒张等体征。

出现时间了解患者胸闷、气短等症状是阵发性还是持续性，是否与活动、情绪变化等因素有关。症状性质症状严重程度评估患者症状的严重程度，是否影响日常生活和工作。详细询问患者首次出现上述症状的时间，以及症状持续的时间。症状出现时间与性质

加重因素与伴随症状加重因素询问患者症状加重的因素，如劳累、情绪激动、感染等。伴随症状夜间症状注意患者是否有其他伴随症状，如咳嗽、咳痰、咯血、头晕、晕厥等，以判断是否有其他并发症或合并症。询问患者夜间是否有呼吸困难、心悸等症状，以评估心功能状况。123

03既往史与家族史PART

长期心悸、气短、水肿，运动后症状加重。心脏病相关症状长期使用利尿剂、ACE抑制剂等药物治疗心脏病。用药者曾确诊为扩张型心肌病，两年前因心脏衰竭住院治疗。心肌病病史患有高血压、糖尿病等慢性疾病。既往其他疾病既往病史

曾接受心脏起搏器植入手术，无术后并发症。手术史手术史与过敏史对青霉素类药物过敏，有轻微麻醉剂过敏史。过敏史曾因心脏手术输血，无输血反应。输血史10年前因胆囊结石行胆囊切除手术。其他手术史

父亲患有冠心病，兄弟中有两人患心肌病。家族中有遗传性高血压、糖尿病等病史。母亲患有乳腺癌，已故亲属中有多人患恶性肿瘤。家族中多人患有脑血管疾病。家族遗传病史家族心脏病史家族遗传疾病家族恶性肿瘤史家族其他病史

04体格检查PART

血压监测患者血压变化，评估心脏负担和心肌供血情况。心率观察患者心率，及时发现心律失常。呼吸评估患者呼吸频率和节律，判断有无呼吸困难或呼吸衰竭。体温测量体温，了解患者是否存在感染或炎症。生命体征记录

ABCD心界大小检查心脏界限，确定心脏是否扩大。胸部检查结果肺部听诊评估肺部有无湿啰音或干啰音，判断有无肺淤血或肺水肿。心音听诊听取心音，判断心脏瓣膜的功能及有无杂音。胸部触诊检查有无胸骨压痛、肋骨病变等异常情况。

其他相关检查心电图记录心脏电活动，诊断心律失常、心肌缺血等疾病。超声心动图评估心脏结构和功能，测量心脏各腔室大小及心肌厚度。心肌标志物检测检测肌钙蛋白、肌酸激酶等心肌损伤标志物，评估心肌损伤程度。冠状动脉造影了解冠状动脉狭窄程度和病变部位，为诊断和治疗提供依据。

05诊断与治疗PART

心电图、超声心动图、核磁共振等检测心肌病变情况。辅助检查排除其他心脏疾病，如冠心病、心脏瓣膜病等。鉴别诊肌病症状及体征，如疲乏、呼吸困难、水肿等。临床表现使用NYHA分级、心脏彩超等方法评估心脏功能。评估心功能初步诊断

手术方案适用于心肌缺血或冠状动脉病变严重患者。心脏搭桥手术适用于心脏瓣膜病变严重患者。如经导管消融、心脏起搏器等，适用于特定心肌病患者。心脏瓣膜置换或修复手术适用于终末期心肌病患者，需等待合适供体。心脏移植手创手术

持续监测心率、呼吸、血压等指标，及时发现异常。保持伤口清洁、干燥，定期更换敷料，预防感染。遵医嘱给予抗生素、抗凝药物、利尿剂等药物治疗，观察药物反应。根据患者情况制定康复计划，逐渐增加活动量，提高心肺功能。术后护理计划监测生命体征伤口护理药物管理康复锻炼

06护理重点PART

术后胸腔引流管护理监测引流量及性质定期观察胸腔引流液的量、颜色和性质，及时发现异常并处理。保持引流管通畅定时挤压引流管，避免堵塞，确保引流顺畅。预防