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糖尿病酮症酸中毒

急救流程糖尿病酮症酸中毒急救流程

背景糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症，严重威胁患者的生命安全。有报道称其病死率不超过５％，但本症因延误诊断和缺乏合理治疗而导致死亡的状况仍较常见，因此，分析糖尿病患者发生酮症酸中毒的危险原因，对于糖尿病酮症酸中毒的初期防止、初期诊断与治疗有非常重要的指导意义[1]。[1].尹延伟等,糖尿病酮症酸中毒有关危险原因分析.临床急诊杂志,.13(02):第94-96页.

什么是酮体？DKA时由于胰岛素缺乏，葡萄糖运用障碍，脂肪分解增强，生成游离脂肪酸并深入代谢生成酮体酮体包括三种成分：乙酰乙酸，丙酮，β-羟丁酸当酮体的生成超过机体氧化能力，即形成酮症酮体为酸性物质，大量消耗体内储备碱，导致代谢性酸中毒

病理生理代谢紊乱，胰岛素效能下降身体组织不能运用血糖脂肪动员分解、供能多系统功能损害，意识障碍，休克血糖升高大量游离脂肪酸生成①渗透性利尿，②胃肠不适摄水减少、呕吐严重脱水肝脏内氧化生成酮体电解质紊乱，循环衰竭酸中毒

诱因胰岛素使用不妥，忽然减量或者停用急性感染饮食失控：过多高糖、高脂肪饮食胃肠疾病精神原因：精神创伤，过度激动或劳累应激:脑卒中、心肌梗死、外伤、手术、麻醉、妊娠、分娩等

临床体现原糖尿病症状加重：重要体既有烦渴、多饮、多尿和疲乏无力症状加重消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐，腹痛[2]神经系统症状：初期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不一样程度的意识障碍，昏迷者约10%。呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢克制。部分患者会出现类似烂苹果的口气。脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。[2].李晶等,腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒23例临床误诊分析.中南医学科学杂志,.45(01):第85-87+108页.

试验室检查血糖升高：一般为16.7-33.3mmol/L，甚至更高，可达100mmol/L，如超过33.3mmol/L时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。5mmol/L时提醒酸中毒。尿酮阳性。尿糖：强阳性。CO2CP减少，血尿素氮和肌酐轻中度升高，血pH7.35电解质：血钠：一般135mmol/L，少数正常，亦可高于正常血氯：初期可低，明显的高氯血症多出目前DKA的恢复期血钾：一般初期正常或低，但少尿、无尿和酸中毒严重时可升高血磷、镁：亦可降至正常如下

分级DKA按严重程度分为：轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度：除酮症外，尚有轻至中度酸中毒（DKA），无意识障碍重度：有酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L。

治疗-目的和原则目的：纠正急性代谢紊乱防治并发症减少病死率原则：及时合理个体化

急救护理立即开放2-3条静脉通路，吸氧昏迷病人留置胃管和尿管精确执行医嘱，保证液体和胰岛素的输入绝对卧床休息，注意保暖，防止压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理

治疗和护理原则补液：是急救DKA最首要、最关键的措施,补充血容量。正常生理效应的基础，清醒者鼓励饮水为主，昏迷者也可从胃管入水补液原则:足量，先快后慢补液种类：生理盐水，血糖降至13.9mmol/l时改为5%的葡萄糖水或糖盐水补液速度：头2小时内1000-ml第2-6小时输入1000-ml第一天总量约4000-6000ml根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。患者清醒后鼓励饮水（对轻度患者，酸中毒脱水不明显者，可以只加强胰岛素治疗，对于有脱水酸中毒的中毒患者，应按照如下原则处理严重失水者可达6000－8000mL。对老年、或伴有心脏病、心功不全的患者，应在中心静脉压监护下调整输液速度或量。）

治疗和护理原则小剂量胰岛素治疗：小剂量持续输注胰岛素：0.1U/h.Kg或4-6U/h血糖下降速度以每小时3.9-6.1mmol/L为宜当血糖降至血糖13.9mmol/l时改为5%的葡萄糖水或糖盐水，每3-4gGS加1U胰岛素根据病人状况调整胰岛素用量，血糖维持在11.1mmol/L左右至酮体阴性静脉使用的胰岛素必须是短效胰岛素一般不和碱性溶液和血制品混和使用

治疗和护理原则纠正电解质紊乱和酸中毒轻中度DKA→胰岛素+葡萄糖输液即可纠正补碱：当血pH≤7.0时用小剂量碳酸氢钠，速度宜慢，补碱后监测动脉血气分析纠正电解质紊乱和酸中毒补钾