内科临床思维.ppt

内科临床思维;大纲;一、临床思维的重要性;二、临床思维的特点;模糊性：初步印象，临床诊断。

XX也许大，XX待查。

试验性诊断或治疗。

独立性：临床医学具有明显的经验性特点。

不能人云亦云，盲目信从。

疾病的个体差异，克服经验主义。;三、临床思维的基本条件;1.医学知识;2.临床实践;⑴直接实践;临床实践的作用：

获得对疾病的感性认识；

积累经验和教训：医生的经验也只能从不停的医

疗实践中积累。

经验中既有感性认识，又有理性认识。

敏锐的观测力和蔼于总结经验的能力是临床

思维训练不可或缺的，要真正做到有判断能

力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付

的能力的合格临床医生，就必须借助前人的

经验总结，丰富自己的临床实践。;⑵间接经验;从医的毕生;四、疑难病的原因;2.以少见体现出现的常见病。

疾病有多种临床体现,而展现的是不常见的体现形式。

传染性单核细胞增多症：

可以体现为肝炎，血液学体现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少，并且可以是急性的，也可以是慢性的；

白塞氏病：

临床体现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、血管、心脏、肺、血液、肾等。由于首发体现，几种体现的组合和先后出现，使病人临床体现多种多样，增长诊断难度。;3.集两种或几种疾病体现于一身：

①可为一病继发另一病；

②可原有一病,后有一病；

③可以是一种新病使一种老病复发或加重；

④可以是一种少见病同步罹患当时的一种流行病；

⑤也也许就是一种综合征。

例如：骨髓纤维化和血行播散性结核可互为因果；

POEMS综合征可以体现为四联征（多发性周围神经病变+脏器肿大+内分泌病+M蛋白和骨髓异常）或五联征(+皮肤变化)。;4.疾病的发展、演变:

不一样步期的体现不一,或同步有几方面的异常。

如：恶性组织细胞病,开始可发热、肝脾大、全血细

胞减少，后导致出血、感染、肝衰、肾衰。;5.新发生、新出现的病:

??如SARS、禽流感、人患猪链球菌感染。

②或是国内过去未曾诊断过的病，如初次诊断

AIDS等。

6.不熟悉的外国或外地人的病：

①不熟悉的国外(如非洲,东南亚)的常见病、地方

病(如镰形红细胞病引起的腹痛等)；

②或是不熟悉的地方病，如：肺吸虫病、肝吸虫

病、疟疾等。;（二）相对的“疑难病”;（三）人为的“疑难病”;五、临床思维的必要前提;例：

一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗菌素无效。后得知患者有多次冶游史，查HIV感染有关指标阳性。想到高危人群中也许有肺孢子菌病，然后痰中查到孢子，按该病治疗好转。若早些问出冶游史，也许诊断治疗上会早些转入正路。由此可见，诊断疾病要先努力抓线索，抓准、抓全、抓到变化规律、抓得明白。;㈡要能从复杂纷乱的诸多体现中抓到要害、理出

头绪,结合病人的详细状况进行分析。

要害有什麽特点？一般来说，体现很明显的、能一定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可反复查到的，常为疾病的重要体现。这种异常往往是需要认真看待和重视的，常是分析的重点或切入点。;㈢根据疾病体现的要点进行诊断分析：

一种是从一种个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各病的结合点。例如，患者有ABC三个重要的病情体现，可以从A开始分析，找一种同步有B和C的病，再从B分析，找一种兼有A和C的病，最终找到一种具有ABC三项异常的疾病；

长处：想得比较宽，不易有遗漏；

缺陷：绕的的圈子较大；

另一种分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思索，找同步兼有这三项异常的几种也许疾病，在这个范围内进行鉴别诊断。

长处：更贴近患者的实际状况，比较直截了当；

缺陷：需要较深厚的功底。

实际上，常是并用这两种思维方式;举例：

男性，37岁

皮疹20天、发热、咳嗽、气短7天

四肢、躯干有散在红色结节。

胸片见双下肺阴影。高辨别CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。

白细胞9.9X109/L,嗜酸性粒细胞占9.7%～22%。痰中有大量嗜酸性细胞。自身免疫抗体阴性。

因有皮疹、肺内病变、嗜酸性粒细胞增