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主动报告护理不良事件演讲人：日期：
CATALOGUE目录护理不良事件概述主动报告制度的重要性主动报告护理不良事件的流程主动报告护理不良事件的挑战与对策案例分析结论与建议
01护理不良事件概述
定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到或并不希望发生的事件，可能导致患者住院时间延长、失能或死亡。分类护理不良事件可分为很多类型，包括但不限于药物错误、跌倒、压疮、院内感染、误吸/误食、医疗设备故障等。定义与分类
人为因素医疗流程不合理、培训不足、沟通不畅、设备维护不良等。系统因素患者因素患者自身病情、年龄、配合程度、遵医嘱行为等。护士或医生过度疲劳、注意力不集中、缺乏经验或知
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