心力衰竭常见病因及合并症的处理2025.docxVIP

心力衰竭常见病因及合并症的处理2025

心力衰竭(心衰)是心血管疾病的严重阶段，常出现多种合并症。心衰病因与合并症如未得到及时处理和纠正，将显著增加患者住院和死亡风险。《心力衰竭常见病因及合并症的基层处理专家建议》对基层医院常见心力衰竭病因与合并症(包括心血管疾病和非心血管疾病两大类)临床治疗内容予以更新，并对及时向上级医院转诊提出专家建议，指导基层医师临床实践。

心衰的心血管病因与合并症处理

1.心律失常

去除诱因与心衰优化管理：①早期处理诱发因素，如甲状腺功能异常、电解质紊乱、高血压、心脏瓣膜病和感染等；②尽早减轻心脏负荷、改善心衰，有利于恢复正常窦性心律。

(1)房颤/房扑

预防血栓栓塞

A.如无禁忌，所有心衰合并房颤/房扑患者均应长期抗凝，尤其CHA2DS2VASc评分≥2(男性)或≥3(女性)的患者。

B.首选新型口服抗凝药(NOACs),但患有中重度二尖瓣狭窄和(或)机械瓣膜置换者应选择华法林抗凝。

考虑转诊：有口服抗凝药禁忌证、拟行左心耳封堵术。

心室率控制

A.心衰合并快速房颤/房扑时，心室率控制目标为60~100次/min;

B.首选β受体阻滞剂，若仍控制不佳或禁忌/不耐受，可加用或使用地高辛，

或加用胺碘酮；

C.射血分数保留的心衰(HFpEF)患者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)控制心室率；

D.严重心衰或血流动力学不稳定者，静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物可降低心室率。

考虑转诊：疑似心动过速心肌病和(或)药物控制不佳/不耐受、拟导管消融。

节律控制

A.紧急电复律：房颤/房扑导致心衰急性加重，血流动力学不稳定；

B.胺碘酮药物复律：房颤/房扑导致心衰急性加重，血流动力学稳定且排除心房血栓。

考虑转诊：药物禁忌、控制不佳/不耐受、拟房室结消融+双心室起搏或心脏再同步化治疗(CRT)。

(2)室性心律失常

A.积极纠正低钾血症、药物作用、酸碱平衡紊乱等可逆因素。

B.首选β受体阻滞剂以减少射血分数降低的心衰(HFrEF)患者猝死风险。

C.胺碘酮可有效抑制室性心律失常，但需注意其副作用。

D.症状性或持续室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)患者，推荐植

入植入型心律转复除颤器(ICD)。

E.已植入ICD患者，经优化药物治疗仍有反复放电或症状性室性心律失常发生，可考虑胺碘酮或导管消融术。

F.持续性室速或室颤导致血流动力学紊乱时，应紧急电复律或电除颤。

G.发生尖端扭转型室速者，应同时：①静脉补镁补钾：立即给予硫酸镁1~2g稀释后缓慢静注，继以2~4mg/min泵入维持；血钾补至4.5~5.0mmol/L,血镁补至≥2.0mmol/L。②提高基础心率，缩短QT间期：予以临时起搏或药物(静脉异丙肾上腺素)使心室率提高至≥70次/min。

考虑转诊：若药物控制不佳或不能耐受、有症状的频发室性期前收缩(室早)/持续性室速/有室颤史、或频发室早引起心动过速心肌病、拟导管消融或植入ICD/CRT-D。

(3)有症状的心动过缓和房室传导阻滞

心衰患者的起搏治疗适应证与其他心血管病患者相同。

考虑转诊：有植入ICD或CRT/CRT-D的适应证。

2.冠心病

A.冠心病合并慢性心衰患者应进行冠心病二级心衰合并心绞痛时，首选β受体阻滞剂；

B.若控制不佳或不能耐受，窦性心律且心率≥70次/min时，可加用伊伐布雷定；

C.加用硝酸酯类药或曲美他嗪可缓解心绞痛症状。

考虑转诊：经优化药物治疗仍有心绞痛，需行冠状动脉血运重建(支架/旁路移植术)。

3.高血压

A.高血压合并心衰时，建议血压一般控制130/80mmHg。

B.HFrEF患者优先选择神经激素拮抗剂[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI)/血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)、β受体阻滞剂]和利尿剂；若仍未达标、但无明显液体潴留，可联合使用氨氯地平或非洛地平。

C.HFpEF患者降压策略与HFrEF类似。

D.难治性高血压可使用α受体拮抗剂，但易引起心动过速、低血压，冠心病和心衰患者慎用。

考虑转诊：需要明确病因的难治性高血压。

4.心脏瓣膜病

A.对于未能进行手术治疗的心脏瓣膜病患者，中重度主动脉狭窄患者应限制体力活动，注意扩管药和利尿剂引起的低血压；

B.中重度主动脉反流患者慎用β受体阻滞剂；

C.二尖瓣狭窄患者发生急性心衰时，避免使用减轻心脏后负荷的血管扩张剂；

D.洋地黄仅在快速房颤时用以减慢心室率，若控制不佳，可静脉使用地尔

硫草或艾司洛尔，血流动力学不稳定则电复