血透患者病历书写规范.pptx

血透患者病历书写规范

演讲人：

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目录

02

患者基本信息

01

病历书写基本要求

03

透析前评估

04

透析治疗记录

05

透析后观察

06

病历管理

01

病历书写基本要求

病历书写应当字迹工整、清晰，易于辨认和阅读。

医学术语应当规范，不使用非专业词汇。

书写时使用蓝黑色墨水，并统一使用医学术语缩写。

字迹工整清晰

使用医学术语

诊断、治疗、解剖、生理等医学术语必须准确、规范，不得使用俗语、简写或模糊词汇。

01.

涉及药物时应当书写药物的通用名称、剂量和用药方法。

02.

医学术语的英文缩写应当严格按照规范书写，避免使用不常见的缩写。

03.

病历应当及时记录，不得拖延或遗漏。

及时完成记录

记录内容应当准确反映患者的实际情况，包括症状、体征、检查结果、诊断和治疗过程等。

病历应当按照规定的格式和要求进行书写，确保信息的完整性和连续性。

02

患者基本信息

姓名、性别、年龄

姓名

患者真实全名，应与身份证等有效证件一致。

性别

年龄

男性或女性。

患者的实际年龄，以周岁为准。

1

2

3

职业

患者发病时的职业，包括在职、退休或无业等。

联系方式

包括电话、手机、电子邮件等有效联系方式，以便及时与患者取得联系。

职业、联系方式

患者之前的患病史，包括慢性疾病、手术、过敏等情况。

既往病史

血透前的相关诊断结果，包括实验室检查、影像学检查等。

诊断结果

既往病史、诊断结果

03

透析前评估

观察患者呼吸频率和节律，注意有无呼吸困难。

呼吸

测量患者心率，了解心脏基本情况。

心率

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02

03

04

常规测量患者体温，了解是否发热。

体温

测量患者血压，评估透析前血压状况。

血压

生命体征监测

体重测量

根据体重、血压、透析频率等因素，合理计算脱水量。

脱水量计算

脱水症状监测

观察患者有无脱水症状，如皮肤干燥、口渴、尿少等。

准确测量患者体重，为计算脱水量提供依据。

体重与脱水量评估

凝血功能检查

凝血酶原时间（PT）

01

反映外源性凝血途径的功能。

活化部分凝血活酶时间（APTT）

02

反映内源性凝血途径的功能。

纤维蛋白原（FIB）

03

反映纤维蛋白原的含量和凝血功能。

血小板计数

04

评估患者血小板数量和功能，预防出血风险。

04

透析治疗记录

描述透析方式，如血液透析、腹膜透析、血液滤过等。

透析方式

透析处方填写

记录使用的透析器型号、滤器类型及更换时间。

透析器及滤器

记录透析液的种类、成分、浓度及用量。

透析液

记录抗凝剂的种类、剂量及使用方法。

抗凝剂

记录透析过程中需要进行的检查项目、时间及结果。

检查医嘱

记录透析患者的饮食限制及特殊饮食安排。

饮食医嘱

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03

04

记录透析过程中需要使用的药物、剂量及使用时间。

用药医嘱

记录透析过程中的特殊护理要求及注意事项。

护理医嘱

临时医嘱执行

记录透析过程中的体温、血压、心率、呼吸等指标。

记录透析后的体重、肾功能指标、电解质及酸碱平衡状况等。

记录透析过程中出现的并发症，如低血压、高血压、心律失常、感染等，并描述症状、处理及转归。

记录透析机的参数及运转情况，包括跨膜压、血流量、透析液流量等。

透析过程监测

生命体征监测

透析效果监测

并发症监测

机器监测

05

透析后观察

生命体征变化

观察患者体温变化，及时发现发热等感染症状。

体温

监测血压变化，预防低血压或高血压等异常情况。

监测心率变化，及时发现心律失常等异常情况。

血压

观察患者呼吸频率和节律，及时发现呼吸困难等异常情况。

呼吸

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03

心率

凝血程度评估

出血倾向

观察患者有无牙龈出血、鼻出血、消化道出血等出血倾向。

血肿

观察透析穿刺点有无血肿形成，及时采取措施避免血肿扩大。

肝素用量

根据凝血功能调整肝素用量，确保透析过程顺利。

血液检查

定期检测凝血功能指标，评估患者凝血状态。

01

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03

04

饮食指导

用药指导

透析注意事项

复诊指导

根据患者情况制定饮食计划，指导患者控制水分和钾、磷等物质的摄入。

告知患者透析后需要使用的药物、剂量及使用方法，强调遵医嘱用药的重要性。

告知患者定期复诊的重要性，以及下次透析的时间和地点。

向患者解释透析过程中可能出现的不适症状及应对措施，如恶心、呕吐、头痛等。

患者宣教内容

06

病历管理

病历保存要求

安全存储

病历应保存在安全、干燥、通风、防止阳光直射和防止虫蛀的环境中，以确保病历的完整性和可读性。

病历装订

保存期限

应按照时间顺序或病历内容进行装订，以便于查阅和避免病历丢失。

根据相关法律法规和医院规定，病历应保存一定期限，以满足医疗、教学、科研等需求。

1

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3

病历查阅权限

医务人员

仅限于参与患者诊疗活动的医务人员，包括医生、护士、药师等，方可查阅患者病历。

患者及其家属

在提