医疗费赔偿协议书模板.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

医疗费赔偿协议书模板

甲方（受害方）：

甲方名称：______

甲方地址：______

甲方联系方式：______

法定代表人（如有）：______

乙方（赔偿方）：

乙方名称：______

乙方地址：______

乙方联系方式：______

法定代表人（如有）：______

一、事故描述

1.事故发生时间：______

事故发生地点：______

事故发生原因：______

事故经过：______

2.事故造成伤害

乙方在事故中导致甲方受伤，具体伤害情况如下：

伤害部位：______

伤害程度：______

医疗诊断：______

二、赔偿事项

1.医疗费用

乙方应承担甲方因事故产生的所有医疗费用，包括但不限于门诊费、住院费、手术费、药品费、康复费等。

医疗费用结算方式：______

2.误工费

误工费标准：______

误工天数：______

误工费总额：______

3.其他费用

乙方还应承担甲方因事故产生的其他合理费用，如交通费、营养费等。

其他费用总额：______

三、赔偿金额与支付方式

1.赔偿金额

乙方应支付给甲方的总赔偿金额为______元。

2.支付方式

赔偿金额以人民币支付，乙方应于______日内一次性支付给甲方。

四、协议生效与争议解决

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.双方对本协议的履行如有争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

权利：

有权要求乙方按照协议提供合理的医疗费用赔偿。

有权要求乙方承担因伤害产生的合理误工费。

义务：

在乙方按照协议支付医疗费用后，应向乙方提供相关的医疗证明和误工证明。

为乙方提供必要的配合，包括但不限于接受调查、提供必要的文件等。

2.乙方权利与义务

权利：

有权要求甲方在收到赔偿款项后提供相关的医疗记录和误工记录。

如甲方提供的信息不真实或存在欺诈，有权追回已支付的赔偿款项。

义务：

按照协议约定的金额和时间向甲方支付医疗费用和误工费。

对甲方的医疗情况和误工情况进行保密。

六、医疗费用和误工费的具体标准

1.医疗费用

门诊费用：______元

住院费用：______元

手术费用：______元

药品费用：______元

康复费用：______元

2.误工费

每日误工费：______元

误工天数：______天

误工费总额：______元

七、付款方式与期限

1.预付款

在本协议签订后______个工作日内，甲方应向乙方支付______元作为预付款。

2.实际赔偿款

在甲方提供完整的医疗和误工证明后，乙方应在______个工作日内支付实际赔偿款。

八、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方未在规定时间内提供完整的医疗和误工证明，乙方有权延迟支付赔偿款项。

若甲方在收到赔偿款项后未按约定用途使用，乙方有权要求返还已支付的赔偿款项。

2.乙方违约责任

若乙方未在规定时间内支付赔偿款项，应向甲方支付______%的违约金。

若乙方故意延迟支付或拒绝支付赔偿款项，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应法律责任。

九、协议的变更与解除

1.变更

本协议的任何变更需经双方书面协商一致，并签订书面变更协议。变更协议作为本协议的组成部分，具有与本协议同等的法律效力。

2.解除

除本协议约定的解除条件外，经双方协商一致，可以解除本协议。

若一方出现严重违约行为，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

十、不可抗力

1.定义

本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水等）、战争、政府行为（如政策调整、禁令等）等。

2.责任免除

在不可抗力事件发生期间，双方应互相通知，并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行协议义务的一方不承担违约责任，但应尽力采取措施减少损失。

如果不可抗力事件持续超过______天（具体时长），双方应协商解决协议的履行问题，如变更协议内容或解除协议等。

十一、争议解决

1.协商

本协议履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。

2.诉讼

若协商不成，双方同意将争议提交协议签订地的人民法院进行诉讼解决。

十二、保密条款

1.保密内容

双方应对在协议履行过程中知悉的对方医疗信息、诊断结果以及其他机密信息（包括但不限于病历记录