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驰名商标认定申请表

eq\o\ad(申请认定商标,):

eq\o\ad(申请人（商标注册人）,):（章）

eq\o\ad(申请日期,):

驰名商标

申请人

（商标申请人与注册人应一致）

通信地址

邮编

联系人

联络电话

代理机构

联络电话

申请认定商标（应附申请认定商标图样复印件并提供对应注册号）

申请认定商标核定使用商品或服务:

说明:1、应附申请人营业执照复印件;

2、假如委托商标代理机构办理,应附代理委托书或双方签定委托协议（协议）。

申请认定驰名商标理由

（简明说明申请认定商标权益受到损害情况）

该商标标识实际使用情况

（难以附送标识可附照片）

企业简况

（简述企业发展历史、全部制性质、经营范围、注册资本、资产总额以及经营情况等）

使用该商标关键商品或服务近三年来关键经济指标

（不包含本企业使用其她商标商品或服务经济指标）

年

年销量

（单位:）

销售额

（单位:人民币元）

利税

（单位:人民币元）

同行业排名

年

年销量

（单位:）

销售额

（单位:人民币元）

利税

（单位:人民币元）

同行业排名

年

年销量

（单位:）

销售额

（单位:人民币元）

利税

（单位:人民币元）

同行业排名

说明:1、同行业排外情况证实应由国家级行业协会或行业行政主管部门另行出具;

2、假如申请认定商标或服务种类不一样,应分别填报各自指标。

该商标近三年广告公布情况

（不包含本企业使用其她商标商品或服务广告公布情况）

时间

公布媒体

广告宣传范围

广告投入

年累计（单位:）

年累计（单位:）

年累计（单位:）

说明:可用部分广告协议及广告图片复印件作为证实材料

该商标在中国及外国（地域）注册情况

国别

申请时间

注册时间

注册类别

注册证号

中国不册商标总数:

国外注册商标总数:

说明:应将该商标全部注册情况列明,填写不下可另附页。

使用该商标关键商品或服务在境外销售或经营情况

（不包含企业使用其她商标商品或服务销售或经营情况）

年

销售区域

销售量（单位:）

销售额（单位:）

年

销售区域

销售量（单位:）

销售额（单位:）

年

销售区域

销售量（单位:）

销售额（单位:）

说明:可用部分销售发票或销售协议或海关出口报关单复印件作为证实材料

使用该商标关键商品或服务在中国销售或经营情况

（不包含企业使用其她商标商品或服务销售或经营情况）

年

销售区域

销售量（单位:）

销售额（单位:）

年

销售区域

销售量（单位:）

销售额（单位:）

年

销售区域

销售量（单位:）

销售额（单位:）

说明:可用部分销售发票或销售协议复印件作为证实材料

该商标最早使用及连续使用

（可用使用该商标商品或服务最早销售发票或商标注册证作为证实材料）

其她证实文件

（可附相关该商标中国外荣誉、奖项以及本省著名商标复印件作为证实材料）

省工商局意见

（可另附推荐汇报）