江苏建设工程安全监督备案申报表2025年开始使用.docVIP

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监督备案号：

项目编码：

江苏省建设工程安全监督备案

申

报

表

工程名称：

建设单位：（盖章）

申报日期：

江苏省建筑安全监督总站监制

申报说明

1、建设单位登录苏州工业园区规划建设委员会网上办事大厅按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。

2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2025］91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。

1-1建设工程安全监督备案申请书

（安监机构）：

今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号

申报资料

证书（合同）号

1

施工中标通知书或施工合同

2

企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书

3

建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书

4

施工现场平面布置图

5

施工现场周边环境和地下设施情况交底表

6

危险性较大的分部分项工程清单

7

工程项目安全生产事故应急救援预案

8

保险缴纳凭证

9

安全文明施工措施费支付计划

10

安全措施

11

其它规定需要的文件

联系人：建设单位（盖章）：

联系电话：年月日

1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况

工

程

概

况

工程名称

工程地点

安全文明施工目标

合同开工日期

合同竣工日期

工程类型

结构/层次

建筑面积

m2

工程造价

万元

建

设

单

位

名称

法定代表人

组织机构代码证

项目负责人

联系电话

现场负责人

身份证号码

联系电话

勘

察

单

位

名称

法定代表人

组织机构代码证

项目负责人

联系电话

现场负责人

联系电话

设

计

单

位

名称

法定代表人

组织机构代码证

项目负责人

联系电话

现场负责人

联系电话

监

理

单

位

名称

资质等级

资质证书号

法定代表人

组织机构代码证

项目

总监

姓名

身份证号码

资格证书号

联系电话

总监

代表

姓名

身份证号码

资格证书号

联系电话

监理

工程师

姓名

身份证号码

资格证书号

联系电话

姓名

身份证号码

资格证书号

联系电话

姓名

身份证号码

资格证书号

联系电话

施

工

单

位

名称

安全生产许可证编号

组织机构代码证

资质证书号

资质等级

法人或委托负责人

安全考核证号

企业技术负责人

安全考核证号

企业分管安全负责人

安全考核证号

项目经理

姓名

身份证号码

执业资格证书号

执业资格等级

安全考核证号

联系电话

项目技术负责人

职称证书编号

安

全

员

姓名

身份证号码

安全考核证号

联系电话

姓名

身份证号码

安全考核证号

联系电话

姓名

身份证号码

安全考核证号

联系电话

我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

建设单位（公章）

年月日

意见

勘察单位

（盖章）

年月日

意见

设计单位

（盖章）

年月日