动物病原微生物实验室备案申请书.docVIP

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动物病原微生物

实验室备案申请书

申请单位：

申请日期：年月日

农业农村厅

填表须知

1.应使用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。

2．应使用A4纸打印，并附电子版。如页数不够时可加附页（A4纸），但须连同正页编“第页，共页”。

3．在选择“□”内打“√”表示确认，其他标记或符号无效。

4．本申请书未经实验室设立单位法定代表人或被授权人签名及申请备案实验室所属单位盖章无效。

实验室声明

1.本实验室已完全理解并同意遵守《病原微生物实验室生物安全管理条例》《（GB19489-2008）和《兽医实验室生物安全要求通则》(NY/T1948-2010)相关政策的规定；

2.本实验室愿意向所备案的兽医行政管理部门提供备案评审所需的任何信息和资料，并为其真实性负责。

申请备案实验室负责人签字/盖章：

实验室设立单位法定代表人/授权代表签字、盖章：

年月日

实验室备案申请书

一、实验室概况

名称：

地址：

电话：

传真：

邮政编码：

网址：

电子信箱：

负责人：

职务：

电话：

联系人：

职务：

电话：

实验室设立单位名称：

机构属性:□疫控机构□动物诊疗机构□大专院校□研究机构□企业

实验室设立单位法定代表人：

职务：

电话：

二、实验室有关的资质证明、文件

计量认证情况（如通过，请提供证书号及有效期）:

兽医系统实验室考核情况（如通过，请提供证书号及有效期）:

三、实验室基本信息

实验室生物安全级别：

□BSL-1□BSL-2□ABSL-2□ABSL-2

实验室人员设施：

实验室始建于年，占地面积平方米，现有工作人员名，其中管理人员名，技术人员名，生物安全柜台；高压灭菌器台；污水处理装置套；其他

实验室从事领域为：

实验室所从事工作的简要描述：

四、申请书附表(仅填写与申请备案有关的内容)

附表1：实验室的生物安全负责人备案表

附表2：实验室人员一览表

附表3：实验室的工作范围及实验室防护级别

附表4：实验室仪器设备/防护设备配置表

附表5：实验室管理体系文件/制度目录

附表1

实验室的生物安全负责人备案表

姓名：

性别：

出生年月：

职务：

职称：

文化程度：

部门：

电话：

传真：

电子邮件：

负责的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

工作经历及从事实验室工作的经历：

声明：本人有能力和权力实施所负责的工作，理解所承担的责任，对所提供材料的真实性负责。

签字：

实验室（或机构）负责人意见：

实验室（或机构）负责人签字：

需要说明的问题：

附表2

实验室人员一览表

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职务/职称

所学专业

毕业时间

所在部门及岗位

从事本岗位年限

备注

附表3

实验室的工作范围及实验室防护级别

序号

检测项目

实验方法

涉及的病原微生物名称

实验类别

生物安全柜类型

备注

填表说明：1、“实验类别”指科研、教学、检测、制备、生产等。

2、“生物安全柜类型”指生物安全柜分类编号，为Ⅰ级、Ⅱ级（A1、A2、B1、B2）和Ⅲ级，如不使用生物安全柜填写“不使用”。

附表4

实验室仪器设备/防护设备配置表

序号

使用仪器设备/防护设备

备注

名称

型号规格

编号

使用目的

验证周期

近2年验证日期

验证机构

使用期限

购买日期

近2年维修/维护次数

附表5

实验室生物安全管理体系文件/制度目录

序号

文件名称

文件编码

备注

备注：生物安全管理体系文件包括：兽医实验室生物安全管理手册、实验室废弃物收集和无害化处理工作规范、实验室生物安全应急处置预案、特殊情况（如停水、停电、防火）应急安全处置规范及实验室生物安全管理相关制度等。