预防接种协议书.docx

预防接种协议书

协议编号：__________

甲方（接种单位）：

单位名称：__________

法定代表人：__________

注册地址：__________

联系电话：__________

乙方（受种者/监护人）：

姓名：__________

身份证号码/出生日期：__________

住址：__________

联系电话：__________

鉴于甲方为合法的预防接种单位，乙方为自愿接受预防接种的受种者或受种者的监护人，根据《中华人民共和国疫苗管理法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，就预防接种事宜达成如下协议：

一、接种内容

=1\*GB4㈠乙方自愿选择接种甲方提供的__________疫苗（疫苗名称），以预防__________疾病。

=2\*GB4㈡接种时间：____年__月__日。

=3\*GB4㈢接种地点：甲方注册地址或甲方指定的其他合法接种点。

二、权利与义务

=1\*GB4㈠甲方权利与义务：

1.有权要求乙方提供真实的个人信息和健康状况，以便评估接种适应症和禁忌症。

2.应按照国家和地方卫生行政部门的规定，提供合格的疫苗和接种服务。

3.应在接种前向乙方或其监护人详细告知疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。

4.应对接种过程进行记录，并提供接种证明。

=2\*GB4㈡乙方权利与义务：

1.有权了解所接种疫苗的相关知识，包括疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应等。

2.应如实提供个人信息和健康状况，以便甲方评估接种适应症和禁忌症。

3.应按照甲方的要求，在指定的时间、地点接受接种。

4.应在接种后遵守甲方的注意事项和建议，如有异常反应应及时就医并告知甲方。

三、接种风险与责任

=1\*GB4㈠甲方已向乙方或其监护人详细告知了接种可能存在的风险和不良反应，乙方或其监护人表示理解并自愿承担接种风险。

=2\*GB4㈡如因疫苗质量问题或甲方接种操作不当导致乙方出现健康损害，甲方应承担相应的赔偿责任。

=3\*GB4㈢如因乙方或其监护人未如实提供个人信息和健康状况，或未遵守接种后的注意事项和建议，导致接种效果不佳或出现健康损害，责任由乙方或其监护人自行承担。

四、争议解决

因执行本协议发生争议时，双方应首先通过友好协商解决。如协商不成，可向甲方所在地卫生行政部门申请调解，或向人民法院提起诉讼。

五、其他

=1\*GB4㈠本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

=2\*GB4㈡本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（接种单位）盖章：__________

法定代表人（签字）：__________

乙方（受种者/监护人）签字：__________

签订日期：____年__月__日