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动脉瘤破裂急诊病历书写范文模板

一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业信息]

婚姻状况：[婚姻情况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

突发剧烈头痛伴呕吐[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现剧烈头痛，呈炸裂样，部位为全头部，疼痛程度难以忍受，伴恶心、喷射性呕吐[X]次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。头痛持续不缓解，无明显缓解因素，遂由家属急送我院急诊。病程中患者无意识丧失、抽搐，无肢体活动障碍，无言语不利，无发热、咳嗽等不适。未进食水，未解大小便。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按计划进行。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无烟酒等不良嗜好。生活规律，工作环境良好。月经史：[女性患者填写，包括初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期等]。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女健康。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。

-一般情况：急性痛苦面容，神志清楚，精神差，查体合作。

-头部：头颅无畸形，头皮无破损、血肿。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。

-颈部：颈项强直，凯尔尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-四肢：四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-肝肾功能、电解质、血糖均正常。

-血型：A型，Rh阳性。

-影像学检查

-头颅CT：蛛网膜下腔高密度影，考虑动脉瘤破裂出血可能。

-脑血管造影（DSA）：[具体描述动脉瘤的位置、大小、形态等，如右侧大脑中动脉分叉处可见一约5mm×4mm大小的动脉瘤，瘤颈较窄，有造影剂充盈]。

初步诊断

1.颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血

2.[右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤（根据实际情况填写）]

诊断依据

1.临床表现：突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直，凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性，符合蛛网膜下腔出血的典型表现。

2.辅助检查：头颅CT显示蛛网膜下腔高密度影，明确有出血存在；DSA检查发现颅内动脉瘤，为出血的病因诊断提供了确切依据。

鉴别诊断

1.高血压性脑出血：多有高血压病史，起病急，头痛、呕吐等症状明显，可伴有肢体偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状。头颅CT表现为脑实质内高密度影，而本患者头颅CT为蛛网膜下腔高密度影，故可鉴别。

2.颅内肿瘤卒中：患者多有慢性头痛、呕吐、视力下降等颅内压增高症状，头颅CT或MRI可发现颅内占位性病变，增强扫描有强化表现。本患者既往无相关病史，且DSA未提示肿瘤性病变，可与之鉴别。

3.脑膜炎：可出现头痛、发热、呕吐等症状，颈项强直等脑膜刺激征阳性，但脑脊液检查可见白细胞增多，以淋巴细胞或中性粒细胞为主，糖和氯化物可降低，而本患者脑脊液未提示感染表现，故可排除。

诊疗计划

1.一般治疗

-绝对卧床休息4-6周，避免情绪激动及用力排便，保持大便通畅。

-持续心电监护，密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化等。

-吸氧，保持呼吸道通畅。

-禁食24小时，之后根据病情给予清淡、易消化的流食或半流食。

2.药物治疗

-止血治疗：给予氨甲环酸1.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次，以防止再出血。

-控制血压：使用尼卡地平注射液微泵持续静脉泵入，根据血压调整泵入速度，将血压控制在140-160/80