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过敏性紫癜个案护理模板演讲人:日期:
个案基本信息护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价出院指导目录CONTENTS
01个案基本信息
患者基本信息姓名张三性别年龄男7岁123
患者基本信息联系电话138xxxx5678030201住址xxxxxxx入学情况小学二年级
饮食习惯肉食为主,少食蔬菜过敏史对青霉素、头孢菌素类药物过敏患者基本信息
曾在当地医院就诊,给予抗过敏药物治疗,但症状反复。既往治疗情况无家族遗传病史。家族病两周前出现双下肢对称性紫癜,伴有腹痛和关节痛。发病时间及症状常接触宠物,喜欢户外活动。生活习惯病史回顾
过敏性紫癜(腹型)根据患儿的症状、体征及实验室检查,评估病情轻重,关注是否累及肾脏等重要脏器。需与血小板减少性紫癜、风湿性关节炎等疾病进行鉴别。建议住院治疗,积极寻找过敏原,给予抗过敏、抗感染、止痛等对症治疗,同时加强护理和病情观察。初步诊断与评估初步诊断评估病情鉴别诊断治疗方案
02护理评估
皮疹类型与分布详细记录皮疹的类型(如瘀斑、瘀点、红斑等)以及分布情况(全身或局部)。皮疹颜色与形态观察皮疹的颜色变化(如由红转紫),形态是否规则,有无凸起或凹陷。皮疹消退情况记录皮疹的消退时间、速度以及消退后的皮肤状况。伴随症状观察皮疹是否伴有瘙痒、疼痛等伴随症状,以及症状的严重程度。皮肤评估
关节评估关节肿胀与疼痛评估关节肿胀的程度、范围以及是否伴有疼痛,特别注意关节的活动是否受限。关节活动度记录关节的活动范围,包括主动和被动活动,观察有无关节僵硬或变形。关节受累情况评估哪些关节受累,是否为对称性分布,以及关节周围是否有红肿、发热等炎症表现。关节功能评估根据关节的肿胀、疼痛和活动度,评估关节的功能状态,如行走、握持等。查腹部是否有压痛、反跳痛、肌紧张等体征,特别注意肠鸣音是否亢进或减弱。腹部评估腹部体征检查腹部是否有包块,记录包块的大小、位置、质地和活动度。腹部包块观察有无呕血、便血等消化道出血症状,记录出血量和颜色。消化道出血情况观察是否有腹痛、恶心、呕吐、腹泻等腹部症状,以及症状的严重程度和持续时间。腹部症状
肾功能检查定期进行肾功能检查,包括血尿素氮、肌酐、尿酸等指标,以评估肾脏的滤过和排泄功能。肾性症状观察是否出现水肿、高血压等肾性症状,以及症状的严重程度和进展情况。肾脏形态与大小通过影像学检查(如B超、CT等)观察肾脏的形态和大小,有无肿大、萎缩或结石等异常。尿液改变观察尿液的颜色、透明度、量和性质,如是否出现血尿、蛋白尿或管型尿。肾脏评估
03护理诊断
皮肤完整性受损观察皮肤病变情况密切观察患者皮肤紫癜的分布、颜色、大小及形状,并做好记录。皮肤护理措施保持皮肤清洁,避免使用刺激性肥皂或沐浴露;避免搔抓和摩擦,以免加重皮肤破损。紫癜局部处理抬高患肢,促进血液回流;遵医嘱局部涂抹药膏,促进紫癜消退。
评估疼痛程度使用疼痛评估工具评估患者疼痛程度,了解疼痛的性质、部位和持续时间。疼痛疼痛护理措施指导患者采取舒适的体位,减轻疼痛;提供安静的环境,避免疼痛刺激;遵医嘱给予止痛药,观察药物效果和副作用。疼痛诱因预防去除可能引起疼痛的诱因,如避免食用刺激性食物、预防感染等。
监测肾功能避免使用肾毒性药物,控制液体摄入量,减轻肾脏负担;遵医嘱给予保肾药物治疗。肾功能保护措施病情观察与处理密切观察患者病情变化,如出现水肿、高血压等症状,及时报告医生并处理。定期监测尿常规、尿量和肾功能,及时发现肾功能异常。潜在并发症:肾功能损害
04护理目标
定期检查皮肤状况评估患者皮肤病变的范围、程度、恢复情况,及时发现新的皮肤病变。维持皮肤清洁避免使用刺激性化学清洁剂,用清水洗澡,保持皮肤干燥。避免皮肤损伤避免患者搔抓、摩擦、碰撞等行为,剪短指甲,穿着柔软、宽松的衣物。局部用药护理按照医嘱正确使用药物,避免药物过敏和不当使用引起的皮肤损伤。维持皮肤完整性
缓解疼痛疼痛评估评估患者疼痛的部位、性质、程度,以及疼痛对患者日常生活的影响。疼痛护理协助患者采取舒适的体位,如抬高患肢、卧床休息等,减轻疼痛。疼痛药物治疗按照医嘱给予患者止痛药,观察药物效果和副作用,及时调整用药。心理支持给予患者关心和安慰,帮助患者缓解疼痛带来的焦虑和不安。
密切观察患者有无腹痛、呕血、便血等消化道出血症状,及时报告医生。定期检测患者尿常规和肾功能,及时发现肾损害,避免使用肾毒性药物。观察患者关节肿胀和疼痛情况,协助患者保持关节功能,避免关节过度使用。保持室内空气清新,避免患者去人群密集的场所,防止呼吸道感染。预防并发症消化道出血预防肾损害预防关节肿痛预防呼吸道感染预防
05护理措施
保持皮肤清洁定期洗澡,避免使用刺激性沐浴露,轻轻擦干皮肤,避免过度摩擦。皮肤护理01避免刺激避免使用含有香精、酒精等刺激性成分的护肤品,避
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