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120院前急救病历现病史书写范文

患者为68岁男性，于[具体日期][具体时间]被120急救人员接到求助信息后紧急出诊。现场位于患者家中客厅，患者呈半卧位，表情痛苦，家属在旁十分焦急。

据家属描述，患者在约1小时前正坐在沙发上看电视，无明显诱因突然出现剧烈胸痛。家属回忆，患者当时手捂胸口，身体前倾，表情极为痛苦，口中不断呻吟。胸痛部位主要位于胸骨后，呈压榨性疼痛，程度剧烈，患者自评分达8分（满分10分）。疼痛同时向左肩部及左侧上肢放射，直至无名指和小指。患者伴有大汗淋漓，整个额头布满汗珠，汗水不断顺着脸颊流下，浸湿了上衣。呼吸急促，喘息声明显，自述有濒死感，极度恐惧，不断向家属求救。

家属发现情况紧急后，立即让患者平卧休息，并尝试喂服了速效救心丸10粒，但约20分钟过去，胸痛症状未见明显缓解。在这期间，患者的疼痛持续存在，且无减轻趋势，仍不断诉说胸痛难忍，呼吸也未见平稳。

进一步询问得知，患者既往有高血压病史15年，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况欠佳，波动在150-160/90-100mmHg之间。有冠心病病史8年，曾因心绞痛发作住院治疗2次。此次胸痛发作前，患者活动如常，未进行剧烈运动或重体力劳动，也未情绪激动，无明显诱因突然发病。

在发病后的这1小时内，患者未出现恶心、呕吐等胃肠道症状，但自觉头晕、乏力明显，四肢软弱无力，难以自行站立。意识始终清醒，但因疼痛和不适显得烦躁不安，不断变换体位试图缓解疼痛，但均无效果。

急救人员到达现场后，立即对患者进行了详细的体格检查。患者体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压170/105mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，面色苍白，口唇轻度发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，触诊无震颤，心界无扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。

根据患者的症状、病史及初步体格检查，急救人员高度怀疑患者为急性心肌梗死。立即给予患者吸氧，流量为4L/min，以改善患者的缺氧状态。建立了两条静脉通道，一条用于静脉滴注硝酸甘油，以扩张冠状动脉，缓解胸痛症状；另一条用于后续可能的药物治疗。同时，给予阿司匹林300mg嚼服，以抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。

在进行上述处理的同时，持续监测患者的生命体征和心电图变化。心电图显示ST段在V1-V5导联呈弓背向上抬高，与T波融合形成单向曲线，提示广泛前壁心肌梗死。

经过15分钟的初步处理，患者胸痛症状稍有缓解，但仍感胸部闷痛不适，疼痛评分降至5分。心率降至95次/分，血压155/95mmHg。此时，急救人员与附近有条件进行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的医院取得联系，告知患者病情及相关检查结果，医院做好了接收准备。

在转运过程中，患者情绪逐渐平稳，但仍存在头晕、乏力症状。急救人员密切观察患者的生命体征和病情变化，随时调整治疗方案。途中患者未再出现恶心、呕吐等新的不适症状，呼吸相对平稳，但仍感胸闷。

约20分钟后，急救车到达医院急诊科。此时患者胸痛症状较前进一步缓解，疼痛评分3分。心率90次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。再次复查心电图，ST段抬高程度较前有所减轻，但仍未恢复正常。

患者被迅速送入导管室准备进行急诊PCI治疗。在与患者家属沟通病情时，家属表示理解病情的严重性，并签署了相关知情同意书。

在后续的治疗过程中，患者顺利完成了急诊PCI手术，术中发现左前降支近段完全闭塞，植入支架1枚。术后患者胸痛症状完全缓解，生命体征平稳，被转入重症监护病房进一步观察治疗。

回顾整个院前急救过程，患者以突发剧烈胸痛起病，有明确的冠心病、高血压病史，结合心电图表现，急性心肌梗死诊断明确。急救人员在现场及时给予了吸氧、扩冠、抗血小板等治疗措施，并迅速转运至有条件的医院进行急诊PCI治疗，为患者的救治争取了宝贵的时间。

同时，此次急救也反映出一些问题。患者平时血压控制不佳，提示患者可能对高血压疾病的重视程度不够，未严格遵循医嘱进行治疗和生活方式的调整。在今后的医疗工作中，应加强对患者及家属的健康教育，提高他们对慢性疾病的认识和管理能力，以降低心血管疾病的发生风险和改善患者的预后。

此外，对于急性心肌梗死的院前急救，时间就是心肌，时间就是生命。在急救过程中，应进一步优化急救流程，提高急救效率，确保患