转诊协议范本.docxVIP

转诊协议

本协议由以下两方在平等、自愿的基础上，经友好协商后签订：

甲方（转出医院/医疗机构）：

单位名称：__________________

地址：__________________

法定代表人/负责人：_________

联系电话：_________

乙方（转入医院/医疗机构）：

单位名称：__________________

地址：__________________

法定代表人/负责人：_________

联系电话：_________

鉴于甲方作为患者初步诊断及治疗的医疗机构，认为该患者病情复杂或需进一步专科治疗，经与患者及其家属沟通同意后，决定将患者转诊至乙方进行后续治疗。为明确双方责任，保障患者权益，特订立本协议如下：

一、转诊患者基本情况

=1\*GB4㈠患者姓名：_________。

=2\*GB4㈡性别：_________。

=3\*GB4㈢年龄：_________。

=4\*GB4㈣身份证号码/病历号：_________。

=5\*GB4㈤初步诊断：_________。

二、转诊目的与内容

=1\*GB4㈠甲方认为患者当前病情需要更高级别的医疗技术、设备或专科治疗，故决定将其转诊至乙方。

=2\*GB4㈡乙方同意接收该患者，并根据其病情提供必要的医疗服务和专业治疗。

三、双方责任

=1\*GB4㈠甲方责任：

1.负责患者转诊前的病情评估，确保转诊的安全性和必要性。

2.向患者及其家属详细说明转诊原因、目的、风险及预期效果，取得其同意并签署转诊同意书。

3.准备完整的病历资料（包括但不限于诊断报告、治疗记录、检查结果等），在转诊时一并交予乙方。

4.协助患者或其家属办理转诊手续，提供必要的转诊指导。

=2\*GB4㈡乙方责任：

1.确认接收甲方转诊的患者，并提供相应的医疗服务。

2.对甲方提供的病历资料进行仔细审核，如有需要，可要求甲方补充相关资料。

3.根据患者病情制定详细的治疗方案，并向患者及其家属充分告知治疗方案、风险及预后情况。

4.在治疗过程中，保持与甲方（如必要）及患者家属的沟通，及时反馈治疗进展和患者情况。

5.患者治疗结束后，根据需要提供转诊回甲方或其他医疗机构的建议及后续治疗指导。

四、保密条款

双方应对本协议内容及患者个人信息严格保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。

五、争议解决

本协议执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至甲方或乙方所在地人民法院诉讼解决。

六、协议生效与终止

=1\*GB4㈠本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至患者转诊治疗结束并妥善处理相关事宜为止。

=2\*GB4㈡本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_________

法定代表人/负责人（签字）：__________

日期：____年__月__日

乙方（盖章）：_________

法定代表人/负责人（签字）：__________

日期：____年__月__日