出院质控监管制度、医院出院后续医疗指导质控标准表.docxVIP

出院质控监管制度

（一）出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

（二）出院指导具体内容：

1.治疗、用药指导：出院后是否需要继续用药或其它治疗，治疗方式、疗程，需服用药物名称、剂量、用法、疗程等均应详细说明、记录。

2.康复训练指导：出院后是否需进行康复训练及康复训练的方式、强度、时间等。

3.饮食营养指导：对患者出院后的饮食营养、生活方式的具体要求。

4.随访、复诊指导：是否需要复诊，复诊的时间、方式、复诊的具体内容，如拔除留置管、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。患者随访方案制定要求详细具体，完善随访系统信息与随访方案建立。

5.需注意的其它事项：如工作、情绪等。

（三）出院指导的记录要求：

出院指导的所有内容必须向患者或家属交代清楚，并有条理、详细、全面地在出院记录的出院医嘱项内记录、打印给患者。

（四）科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话、以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士或主管医生姓名留给患者，有事便于联系。

（五）定期维护医院随访信息化系统，按照系统提示的周期及指定的计划进行随访。

医院出院后续医疗指导质控标准

科室:?????????病人姓名:??????住院号:??????管床医师:?

评价

项目

内容及指标要求

分值

?评价方法

得分

一般情况10分

姓名、年龄、身份证号、入出院日期等基本信息核实，准确无误；出具时间和签字规范有效

10

每一处错漏扣2分

入院情况与入院诊断

5分

至少有主诉、主要异常检查检验结果、重要体征或病情评估结果

3

缺漏扣每项1分

入院诊断完整，无遗漏

2

无不得分，错漏每个扣0.5分

诊疗经过10分

实施的主要检查及重要异常结果记录清楚

2

缺扣1分/项

采取的中西医治疗方案和主要治疗措施、用药记录清楚

6

缺扣2分/项

住院期间的治疗反应和病情评估结果记录清楚

2

缺漏不得分

出院诊断与出院情况

20分

出院诊断准确，无遗漏；主要诊断不确定，应有疑难病讨论记录。

10

无不得分，不准确扣2分，缺讨论扣5分

有症状体征的改善情况记录，有生命体征和基本病情的评估、出院前异常的辅检结果有复查结论。

10

无改善与否的记录不得分，缺项扣2分/项

出院医嘱40分

有出院后的用药指导或诊疗指导，具体到药名、剂量、服法，必要时交代不良反应、疗程等；或建议后续诊断治疗方案。

15

无不得分，不具体酌情扣分，漏项扣2分/项

有出院注意事项及康复指导，特别是专科指导内容详细、具体、可操作。

15

无不得分，不具体酌情扣分，重要的专科指导缺漏扣5-10分

随访方案详细、具体

15

无不得分，不具体酌情扣分

上级医师指导

10分

出院证内容应由上级医师审核确认后方可发出，非预期出院至少电话请示汇报上级医师，同意出院方案及出院指导内容方可发出。

10

无上级医师审核不得分

备注

得分≥90分为合格；不合格者，每例次扣罚考核分数5分。

检查日期：?????????????????检查人：