医疗机构申请执业登记注册书.pdfVIP

医机构申登注册

疗请执业记书

医机构申登注册

疗请执业记书

置位（人）

（章）

设单

建人

组负责

（章）

登

记

号

(医机构代)

疗码

申请日期

年

月

日

批准文号

字

（

）

第

号

中人民共和国生部制

华卫

填

表

说

明

1、

此表医机构向登机申《医机构可》用。

为疗记关请疗执业许证时专

2、

医机构代

按照[2002]117

号文件《生机构（）代分代

》

疗码卫办发卫组织码类码证

的通知的有关规定填写.

3、

表

1

隶属关系

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、

表

1

所有制形式

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、

表

1

服务对象

填写要求同

4。

6、

表

1

法定代表人

医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机

构若

无法定代表人地位，填写具有法人地位的主管位的法定代表人的姓名。

则单

7、

表

2

在科目代前的□内用划“√”方式填。

诊疗码报

8、

表

2

医机构凡在某一科目下置二学科（）的，填到所列二

疗级设级专业组应报级

科目，未划分二学科（）的，只填到一科目。

在某科目下只展服

级专业组报级诊