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班级学生心理健康状况月报表
注意事项：
此表由班级心理委员填写并严格保密，填写后系部心理指导教师必须签字，纸版系部存档；
需要详细填写以下内容，特别是新发现心理问题学生的性别年龄、家庭背景、恋爱史、任职情况、学习情况、性格特点、兴趣爱好、行为表现等；
请说明对所上报的学生近期采取的措施和开展的相关工作，对出现的异常情况要特别关注并详细填写；
请注明有心理问题学生目前的心理状况。
班级名称
所在系部
班级总人数
班级学
生心理
健康总
体情况
新发现
学生心理状况
班级心理委员签字：心理指导教师签字：填表时间：
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