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《》安全资料表格填写范例
建筑工程施工安全资料
表格填写范例
山西一建集团有限公司
《》安全资料表格填写范例
前言
建设工程施工安全资料是记载建筑工程施工活动全过程的一项
重要内容,是预测、防范各类安全事故的可靠依据，因此现代建筑业
安全生产资料必须科学、标准、规范、完整。
随着《建筑施工安全检查标准》(ＪＧJ59－2011）的贯彻执行,
强化安全生产意识、提高安全生产水平已经成为企业的头等大事。为
了方便各单位更好地执行山西省《建筑工程施工安全资料管理规程》
(ＤBJ０4／Ｔ２８9-201１），本范例详细列举了建设工程施工现场安
全资料管理过程中所涉及到的各类表格的具体填写范例。
本范例适用于集团公司安全管理主管部门和项目部的安全管理，
是提升安全生产管理标准化、规范化，可供安全管理部门、项目经理、
安全员、工长、技术员等借鉴和参考的工具书，也可作为安全资料培
训与学习的教材。
由于编者水平有限,本范例不足之处,请各使用单位在实际工作
中提出宝贵意见和建议,本范例由山西一建集团有限公司安全生产监
控中心负责解释。
安全生产监控中心
2０14年6月
《》安全资料表格填写范例
主编单位：山西一建集团有限公司
参编单位：安全生产监控中心
主编:
副主编:
参编:
《》安全资料表格填写范例
安全资料用表目次
1建设工程施工许可证粘帖单（表A1）……………1
2建筑工程安全生产监督备案表（表A2)…………2
３地上、地下管线及建(构）筑物等有关资料移交单(表Ａ3）…3
4安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证（表A４）……
5夜间施工审批手续粘帖单（表A5)………………
6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表
(表A6）…………………
7建筑工程安全评价表(表A7)……
8安全基本条件报审表（表B2．1)…………………
9安全保证体系报审表(表B2.２）…………………
10安全生产、文明施工措施费用报告表(表Ｂ２.3）………………
１1危险性较大的分部分项工程清单报审表（表Ｂ2.
４）……………
12危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表(表Ｂ2.５)…
13危险性较大的分部分项工程验收表(表B2.７）…
1４建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表（表B2.8）………
１5机械设备报审表（表B２.9)………
1６危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录（表B２.10)…
《》安全资料表格填写范例
17日常监理安全检查记录表（表B2.11)…………
1８一般隐患监理通知单(表B2.１2)………………
１９一般隐患监理通知回复单（表B２．13)…………
20重大隐患暂停施工令(表B2.14）………………
２1重大隐患监理报告书(表B2.１5）………………
22重大隐患整改复工申请表(表B2．1６)…………
23拒不整改／停工监理报告书（表Ｂ2.17)…………
24项目部管理人员花名册表C2．1.3…………………
25分包单位名称清单表C２.2.
２………
26分包单位劳务人员花名册表C2.2.３………………
２7总包单
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