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护理疑难病例讨论记录

一、病例介绍

患者，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛10年，加重伴气促1周”入院。患者10年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，位于心前区，范围约手掌大小，疼痛可向左肩部放射，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。近1周来，上述症状加重，发作频繁，伴气促，活动耐力明显下降，为进一步治疗收入院。

既往史：有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般。否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：父亲死于心肌梗死。

入院查体：T36.5℃，P90次/分，R22次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，V1-V5导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I2.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常参考值0-25U/L）。心脏超声：左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数（EF）35%。糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级；2.高血压病3级极高危组；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：目前生命体征基本平稳，但心率偏快，可能与心肌缺血、心功能不全有关。

2.心肺功能：心界扩大，心尖部杂音，提示心脏结构和功能受损；EF值降低，活动后气促，提示心功能较差。肺部虽未闻及啰音，但仍需警惕肺水肿的发生。

3.血糖：HbA1c升高，提示近期血糖控制不佳，长期高血糖可加重心血管病变。

4.营养状况：患者精神欠佳，食欲可能受影响，且糖尿病患者需控制饮食，易出现营养摄入不足。

（二）心理社会评估

1.心理状态：患者因病情加重入院，对疾病的预后存在担忧和恐惧心理，可能出现焦虑、抑郁等情绪。

2.社会支持：了解患者家属对疾病的认知程度和照顾能力，以及患者的经济状况，评估其社会支持系统是否完善。

（三）生活方式评估

患者既往有吸烟、饮酒史，虽已戒烟，但不良生活方式对心血管系统的损害可能持续存在。同时，患者糖尿病饮食控制不佳，缺乏运动，不利于病情的控制。

三、护理问题讨论

（一）潜在并发症：急性心肌梗死

患者冠状动脉粥样硬化，不稳定型心绞痛发作频繁，心肌损伤标志物升高，提示存在急性心肌梗死的风险。

1.相关因素

-冠状动脉粥样斑块破裂、出血，导致血栓形成，阻塞血管。

-患者血压、血糖控制不佳，加重了冠状动脉病变。

-情绪激动、劳累等诱因可诱发血管痉挛，加重心肌缺血。

2.护理措施

-持续心电监护，密切观察心电图变化，特别是ST段和T波的动态改变，及时发现心肌梗死的早期迹象。

-绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。保持病室安静，避免不良刺激。

-遵医嘱给予抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。

-做好急救准备，如备好除颤仪、临时起搏器等设备，以及硝酸甘油、吗啡等急救药物。

（二）气体交换受损与心功能不全有关

患者心功能Ⅲ级，左心室射血分数降低，导致肺淤血，影响气体交换。

1.相关因素

-左心室收缩功能减弱，心输出量减少，肺循环淤血。

-患者活动耐力下降，呼吸浅快，进一步影响气体交换。

2.护理措施

-协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。

-给予吸氧，根据患者的血氧饱和度调整氧流量，一般为2-4L/min。

-密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度的变化，如有异常及时报告医生。

-指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以提高呼吸效率。

（三）活动无耐力与心功能不全、心肌缺血有关

患者心功能较差，心肌缺血导致活动后气促、乏力，活动耐力明显下降。

1.相关因素

-心脏泵血功能下降，不能满足机体活动时的需求。

-心肌缺血使心肌收缩力减弱，进一步影响心脏功能。

2.护理措施

-制定个性化的活动计划，根据患者的心功能状态和活动耐力逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸闷、胸痛、气促等症状，应立即停止活动。

-协助患者生活