病历书写规范及病历管理制度.docx

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病历书写规范及病历管理制度

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是医疗机构中记录患者疾病诊疗过程的重要文件，具有法律效力。病历书写规范与否，直接关系到患者的诊疗质量和医疗安全。因此，医务人员必须重视病历书写，确保其准确、完整、规范。

2.病历书写的基本原则

（1）真实性：病历书写应真实反映患者的病情、诊疗经过及结果，不得虚构、篡改。

（2）及时性：病历书写应及时完成，不得拖延。

（3）完整性：病历内容应完整，包括患者的基本信息、病情、诊断、治疗、护理、检查、会诊等。

（4）规范性：病历书写应遵循一定的格式和规范，字迹清晰、整洁。

3.病历书写的基本要求

（1）字体要求：

该用户很懒，什么也没介绍

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