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附表5
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,3)□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表5-1
填表说明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2．附表5-2医疗保健机构代码按卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和》和补充规定的有关规定填写。
3．附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表5-3服务对象填写要求同4。
6．附表5-2法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7．附表5-3在每项空白中填写相应的人数。
8．附表5-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证》的医疗保健技术人员。
9．附表5-4设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表5-4母婴保健技术服务仪器设备情况
产前诊断设备
设
备
项
目
名
称
B超室
数量
倒置显微镜附显微照相设备
B型超声仪附穿刺引导装置
荧光显微镜
彩超
分析天平
超声工作站（图文管理系统）
恒温培养箱
其它
普通天平
其它
细胞遗传室
普通双目显微镜
生化免疫室
三筒研究显微镜附显微照相设备
酶标仪
超净工作台
化学发光分析仪
二氧化碳培养箱
其它
普通离心机
恒温干燥箱
分子遗传室
自动纯水蒸馏器
PCR仪
恒温水浴箱
其它
普通电冰箱
注：栏目不够请另附页
经办人（委托代理人）证明
委托人（单位或法定代表人）：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字（骑缝）：
年月日
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