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医院病历书写基本规范与管理制度
第一章医院病历书写基本规范概述
1.医院病历书写的重要性
病历是医疗机构对患者病情、诊断、治疗及转归情况的记录，是医疗活动中不可或缺的文档。病历书写不仅关系到患者信息的准确传递，也是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。
2.病历书写的基本要求
病历书写应遵循真实性、客观性、完整性、及时性、规范性的原则。具体要求如下：
a.真实性：病历记录应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得篡改、伪造、隐匿或销毁病历资料。
b.客观性：病历书写应客观记录诊疗过程中的事实，避免主观臆断。
c.完整性：病历应包含患者的全部诊疗信息，包括主诉、病史、体检、辅助检查、诊断、
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