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最新的病历管理规定

第一章最新病历管理规定的出台背景

1.随着医疗技术的飞速发展和医疗改革的深入推进，病历管理作为医疗机构的核心组成部分，其重要性日益凸显。近年来，我国医疗机构在病历管理方面存在诸多问题，如病历信息不准确、不规范，病历使用和管理过程中安全隐患突出等。

2.为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，国家卫生健康委员会等相关部门在充分调研和论证的基础上，制定了最新的病历管理规定。

3.新的病历管理规定针对当前病历管理中存在的问题，明确了病历的书写、归档、查阅、复印、保存等环节的具体要求，旨在规范病历管理，提高病历质量。

4.新规定强调医疗机构要建立健全病历管理制度，明确各部门和人员的职责，确保病历管理的规范化、制度化。同时，加强病历信息化建设，提高病历信息的准确性、完整性和可追溯性。

5.在实际操作中，医疗机构需严格遵循新的病历管理规定，从源头上杜绝病历管理中的漏洞，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。以下是具体操作细节：

a.建立病历书写规范，明确书写格式、内容要求，确保病历书写清晰、完整、规范。

b.加强病历归档管理，按照规定时限归档，确保病历归档及时、准确。

c.规范病历查阅和复印程序，保障患者及家属的合法权益。

d.建立病历保存制度，确保病历在规定时限内得到妥善保存，防止病历丢失、损毁。

第二章病历书写规范与实操要求

1.病历书写是医疗行为的重要组成部分，它不仅是医生对患者病情判断和治疗的记录，也是患者权益的重要保障。新病历管理规定对病历书写提出了更高要求，让医生在书写时要更加细心和规范。

2.首先，病历书写要求使用规范的医学术语，避免使用口语或者非专业词汇。比如，要写“阵发性胸痛”而不是“胸口疼”。

3.其次，病历中的时间记录要精确到分钟，不能简单地写“今天”或者“上午”，而要明确到具体几点几分，这样可以确保医疗行为的准确性和时效性。

4.在病历书写时，还要注意信息的完整性，包括患者的个人信息、病情发展、检查结果、治疗方案等，每项信息都要详细记录，不能遗漏。

5.实际操作中，医生在接诊时就应该开始记录病历，从患者的入院诊断到病情变化，再到治疗方案和治疗效果，每一步都要及时更新。

6.为了让病历更加规范，医院通常会提供电子病历系统，医生在书写时要按照系统的要求填写各项内容。比如，病历系统中会有固定的模板和选项，医生需要根据实际情况选择或填写。

7.在书写过程中，如果出现错误，不能使用涂改液或者涂抹，而应该使用规范的修改方法，比如划线更正，并在旁边注明修改的原因和时间。

8.另外，病历的签名也非常重要，医生必须在病历上签名，以证明该病历是由自己书写的，确保病历的真实性和有效性。

9.通过这些实操细节的严格要求，可以有效地提高病历书写的质量，为患者提供更加准确的医疗服务记录。

第三章病历归档与信息化管理

1.病历写好了，下一步就是归档。新规定要求，病历必须在患者出院后24小时内归档，这就要求医院要有高效的病历归档流程。

2.归档前，得先检查病历是否完整，包括所有的检查报告、医嘱、护理记录等，都得齐全，不能缺这少那的。如果发现缺东西，得赶紧找相关部门补齐。

3.病历归档要按照年份、月份、病历号顺序排列，就像图书馆里的图书一样，得有个顺序，方便以后查找。归档时还要确保病历的保密性，不能让无关人员随意翻看。

4.现在的医院都讲究信息化管理，病历归档也不例外。医院会使用电子病历系统，医生写好的病历直接保存在系统中，系统会自动按照规定的时间顺序归档。

5.在电子病历系统中，病历不再是纸质文件，而是电子文档。查找起来方便多了，输入患者姓名或者病历号，几秒钟就能找到。

6.实操中，医院会定期对电子病历系统进行维护，保证系统稳定运行。同时，医院也会对医生进行培训，教会他们如何使用电子病历系统进行归档和检索。

7.为了防止信息泄露，医院还会对电子病历系统设置权限，只有授权的医生和护士才能访问。每个人的账号密码都是独立的，用完了一定要退出系统，防止别人滥用。

8.定期，医院还会对电子病历进行备份，防止因为系统故障或者其他原因导致数据丢失。备份可以是刻录光盘，也可以是远程存储，总之得保证数据安全。

9.通过这些措施，病历归档变得既规范又高效，信息化管理让病历的存储和检索变得更加方便快捷，大大提高了医院的工作效率。

第四章病历查阅与复印流程

1.病历归档后，并不意味着它就束之高阁了。患者和家属有时候需要查阅或者复印病历，这时候就得有个明确的流程，不能随便让人乱翻。

2.首先，患者或家属要提出申请，说明查阅或复印病历的原因，然后得带上身份证和住院证明等相关材料，证明自己有权利这么做。

3.医院设有专门的窗口负责这项工作，接到申请后，工作人员会先审核