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120院前急救病历现病史书写范文

患者男性，65岁，于[具体日期][具体时间]由120急救人员接入救护车。以下为详细现病史。

患者于今日清晨[发病具体时间]，在家中休息时无明显诱因突然出现剧烈胸痛。据患者家属描述，患者当时正坐在沙发上看电视，突然捂住胸口，表情痛苦，面色苍白，冷汗淋漓。胸痛位于胸骨后，呈压榨性疼痛，程度剧烈，难以忍受，疼痛评级约为8分（采用0-10分疼痛评分法，0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛）。患者自述疼痛向左肩部、左臂内侧放射，伴心悸、胸闷、气促。

发病后，患者立即平卧休息，家属为其舌下含服硝酸甘油1片（0.5mg），但症状未缓解。约15分钟后，患者仍感胸痛剧烈，且出现头晕、乏力，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，量约200ml。家属见状，立即拨打120急救电话。

在等待急救人员到达期间，患者症状持续不缓解，胸痛呈持续性，无明显减轻或加重。患者精神萎靡，意识尚清，但表情焦虑、烦躁不安。呼吸稍促，频率约28次/分，伴有轻度的喘息。

120急救人员于[到达时间]到达现场。现场体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg。患者呈急性病容，平卧位，神志清楚，对答切题，但言语稍急促。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率110次/分，律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

急救人员立即给予吸氧（4L/min），建立两条静脉通道，一路静脉滴注生理盐水维持液路，另一路准备随时给予急救药物。同时，急查心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，以抗血小板聚集；给予吗啡5mg静脉注射，以缓解疼痛、减轻焦虑。

在转运过程中，密切监测患者生命体征及心电图变化。患者胸痛症状较前稍有缓解，疼痛评分降至6分，但仍感心悸、胸闷。心率波动在100-115次/分之间，血压维持在90-95/55-60mmHg之间。约15分钟后，患者突然出现意识丧失，呼之不应，心电监护示心室颤动。急救人员立即给予胸外心脏按压，同时给予肾上腺素1mg静脉注射，约1分钟后再次除颤（双向波200J），患者恢复窦性心律，意识逐渐恢复。此时患者仍感胸痛，程度较前减轻，疼痛评分约4分。

继续监测生命体征，心率90-100次/分，血压95-100/60-65mmHg。呼吸平稳，频率20-22次/分。持续给予吸氧、心电监护及静脉补液等治疗。进一步询问家属得知，患者有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有糖尿病病史10年，口服二甲双胍0.5g，每日3次，血糖控制情况欠佳，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-13mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等其他重大疾病史，无药物过敏史。

到达医院急诊科时间为[到达医院时间]，距离发病约1小时30分钟。此时患者仍感胸痛，程度较前明显减轻，疼痛评分约3分。生命体征基本平稳，体温36.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg。神志清楚，精神状态较前好转，但仍略显疲惫。再次复查心电图，与之前相比，V1-V5导联ST段稍有回落，但仍高于基线。

进一步检查心肌损伤标志物，肌钙蛋白I（cTnI）在发病后2小时开始升高，此时检测值为0.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）也开始升高，为35U/L（正常参考值0-25U/L），提示心肌有损伤。血常规检查示：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10?/L。凝血功能检查基本正常，凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常参考值2-4g/L）。

患者既往生活习惯方面，有吸烟史30年，平均每日吸烟20支，未戒烟。偶尔饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约100ml。平时饮食偏咸、偏油腻，缺乏规律的体育锻炼。

在发病前一周，患者曾有轻度的活动后胸闷、心悸症状，未在意，未进行诊治。发病当天清晨，患者起床后感觉稍有乏力，未觉其他明显不适，在休息过程中突发胸痛。

患者家族中，父亲有高血压病史，于68岁时因脑出血去世；母