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肝胆外科病例题汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.实验室检查

3.影像学诊断

4.鉴别诊断

5.治疗方案

6.预后评估

7.病例讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名张三，年龄45岁，男性。职业住址患者职业为工程师，居住地位于北京市朝阳区。主诉病史患者主诉右上腹部疼痛伴恶心呕吐3天，既往有脂肪肝病史，近一年体重减轻5公斤。

病史采集疼痛特点患者疼痛位于右上腹，呈持续性胀痛，程度中等，与进食无明确关系，疼痛不向其他部位放射。伴随症状疼痛同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。患者有畏寒、发热症状，体温最高可达38.5℃。既往史患者既往有慢性乙肝病史，近1年因工作繁忙，忽视病情监测，近期无明显用药史，否认有药物、食物过敏史。

体格检查腹部检查腹部平软，无压痛、反跳痛，Murphy征（+），可触及肝脏边缘，质地偏硬，无肿块，移动性浊音（+）。全身情况神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。双下肢无水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。其他系统心肺听诊未见异常，心率80次/分，律齐，血压120/80mmHg。神经系统检查无异常发现，肌力、肌张力正常。

02实验室检查

血液学检查肝功能ALT150U/L，AST100U/L，ALP200U/L，TBIL50μmol/L，DBIL20μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L。肾功能血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常，血常规未见明显异常。凝血功能PT15.6秒，APTT38.2秒，INR1.2，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.5mg/L，排除凝血功能障碍。

影像学检查CT表现CT平扫显示肝实质密度不均匀，肝脏体积增大，边缘模糊，肝脏右叶可见直径约3cm的占位性病变，边界不清，周围脂肪间隙消失。MRI表现MRIT1加权像上病变呈低信号，T2加权像上呈高信号，DWI序列上病变信号减低，提示病变为坏死或囊变。超声表现超声检查可见肝脏右叶约3cm大小的液性暗区，边界清晰，后方回声增强，提示肝脏囊肿可能性大。

病理学检查组织病理病理切片显示病变区域肝组织结构破坏，细胞坏死，纤维组织增生，部分区域可见胆管扩张，符合慢性肝炎及肝硬化的病理特征。免疫组化免疫组化染色结果显示，病变区域未见癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等肿瘤标志物表达，排除肝癌可能性。病毒学检测病毒学检测结果显示，患者血清乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性，提示乙型肝炎病毒感染。

03影像学诊断

CT表现肝脏形态肝脏形态失常，右叶增大明显，左叶相对缩小，肝裂增宽，肝脏边缘不规则。占位性病变肝脏右叶中部可见直径约3cm的占位性病变，边缘模糊，密度不均，内部可见低密度影，提示可能为囊性或坏死性病变。周围结构病变周围脂肪层消失，邻近胆管和血管受压推移，门静脉和肝静脉走行正常，无明显血管侵犯征象。

MRI表现T1加权像T1加权像上，病变区域呈低信号，边界欠清晰，与周围肝实质相比信号减低，提示可能为实质性占位或囊性病变。T2加权像T2加权像上，病变区域呈高信号，内部信号不均匀，提示病变可能包含囊性成分和实质性成分。DWI序列DWI序列上，病变区域信号减低，提示病变内存在自由水含量较高，可能与坏死、出血或炎症有关。

超声表现病变形态肝脏右叶可见边界清晰的液性暗区，形态规则，大小约为3cm×2cm，内部回声均匀，无分隔和实性成分。边界情况液性暗区边缘光滑，与周围肝实质分界清楚，无侵犯或侵蚀现象，提示囊肿可能性较大。后方回声囊肿后方回声增强，呈现典型的“液性暗区增强后回声”征象，进一步支持了囊肿的诊断。

04鉴别诊断

良性病变囊肿囊肿是肝脏最常见的良性病变，通常呈圆形或椭圆形，边界清晰，内部为液性，无实质性成分。血管瘤肝脏血管瘤是良性肿瘤，由血管组织构成，常见于肝脏表面，大小不一，多呈圆形或椭圆形，超声表现为边界清晰的低回声区。脂肪变性脂肪变性是肝脏的代谢性疾病，肝脏内脂肪堆积过多，CT表现为肝实质密度降低，类似于水的密度，边界模糊。

恶性病变肝癌肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤，CT表现为肝脏内单发或多发的不规则低密度影，边界不清，增强扫描可见动脉期快速强化、门脉期消退的典型表现。肝转移瘤肝转移瘤是其他器官恶性肿瘤转移至肝脏形成的肿瘤，CT表现为肝脏内多发的圆形或椭圆形低密度影，边界清晰，可伴有周围脂肪层消失。胆管癌胆管癌起源于胆管上皮，CT表现为胆管扩张，管壁增厚，管腔内可见软组织肿块，增强扫描可见胆管壁不规则强化。

其他疾病肝脓肿肝脓肿是肝脏的化脓性感染，CT表现为肝脏内单发或多发的圆形或椭圆形高密度影，中心可见低密度液化区，周围有明显的炎症反应。肝包