护理病历书写注意点内科护理记录.ppt

吸痰主要问题或原因18:32患者SpO2由99%降至94%，听诊左下肺痰鸣 给予的措施予右侧卧位、叩背，经口吸痰，白粘痰Ⅱ度一次吸净，吸痰过程中患者呛咳能力弱;结果或者效果评价18:38听诊左下肺无痰鸣音，SpO2：99%?第30页，共57页，星期日，2025年，2月5日鼻饲记录要点1、确认胃管在位通畅2、确认胃内残留量（决定鼻饲速度）3、患者体位4、鼻饲方式5、鼻饲的剂量及速度6、预防呕吐、误吸的措施及效果?第31页，共57页，星期日，2025年，2月5日肠内营养案例：患者，王××，因脑外伤术后昏迷留置胃管一根，为满足机体营养需要，遵医嘱予能全力500ml鼻饲（80ml/h）记录：12:00从胃管内抽出少量（具体数值）草绿色胃液，PH3，床头抬高30°，温开水20ml冲洗胃管，遵医嘱予能全力80ml/h泵入?第32页，共57页，星期日，2025年，2月5日气管插管10:20患者呼吸35次/分，SPO290%，HR次/分面色苍白，口唇发绀，予加大氧流量至8升/分经面罩吸入，同时通知麻醉科紧急气管插管。10:25在面罩接简易呼吸器改善氧合及丙泊酚充分镇静下行经口气管插管，置入7.5号导管距门齿23cm，气囊充气25cmH2O，听诊两肺呼吸音对称，予妥善固定并接呼吸机辅助通气，模式、参数，患者SPO2上升至99%。?第33页，共57页，星期日，2025年，2月5日记录要点1.出现呼吸功能障碍要有客观指标，如呼吸频率，血氧饱和度等2.在气管插管前护理措施：更换吸氧器具、调节氧流量3.气管插管时的准备：氧储备、镇静4.气管插管途径、导管型号、气囊充气、如何确认在位、固定5.机械通气：模式、参数6.效果评价?第34页，共57页，星期日，2025年，2月5日除颤记录患者心电监护示室颤，意识丧失，立即予双相波150焦耳非同步电除颤。后持续予胸外心脏按压，2min后观察心率转为窦性心律85次/分，可见室性早搏,血压mmHg，胸前区局部皮肤正常无灼伤。?第35页，共57页，星期日，2025年，2月5日中心静脉穿刺置管CVC置管:患者在局麻无菌操作下行右侧锁骨下静脉穿刺置管，置入深静脉导管一根，置入深度16cm，局部无渗血渗液，予透明敷料覆盖。PICC置管:今局麻下行（）静脉PICC术，内置:??cm,外露:??cm.测上臂围?cm，穿刺点无菌纱布覆盖外覆HP贴膜，现无明显渗血，弹力绷带适当包扎，胸部摄片示:导管末端至第七胸椎水平，发放健教手册及小处方，向患者讲解相关注意事项。?第36页，共57页，星期日，2025年，2月5日PICC置管护理记录:PICC接班写:患者**肢**静脉PICC管留置在位，局部无渗血，置入长度**cm，补液通畅（或封管中）。第二日:行PICC维护，局部清洁干燥，复测上臂围?cm,协助进行穿刺上臂湿热敷，每日两次，每次30分钟，指导抓握拳活动。第37页，共57页，星期日，2025年，2月5日输血记录生物制品输注前T测量血型、成分、量;开始时间、滴速（先慢后快）;15分钟无不良反应调快滴速;结束时间及有无不良反应输血:今遵医嘱输入?型红细胞悬液（血浆）?U(毫升），调节滴速每分钟20滴，向患者讲解相关注意事项。15分钟:观察患者暂无不适反应，调节滴数40滴/分。输血毕:患者输血毕，无不适反应。?第38页，共57页，星期日，2025年，2月5日引流管带入:患者于*时*分由急诊轮椅入病房****，带入**管路一根（*月*日于**院置入），置入**cm，固定在位，引流通畅，医嘱予以保留**，予宣教。第39页，共57页，星期日，2025年，2月5日单位：毫升（ml）入量包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉泵入药物速度要精确：ug/min、u/h、ug/kg/min、mg/min、ml/h等记录用药名称、剂量、速度、时间及途径出量包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。出入量记录?第40页，共57页，星期日，2025年，2月5日关于护理病历书写注意点内科护理记录第1页，共57页，星期日，2025年，2月5日规范记录者：注册护士对象与内容：所有的患者病情变化特殊诊疗监护的患者护理措施及效果需要记录的客观内容第2页，共57页，星期日，2025年，2月5日填写要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，需复写的资料可用