收养评估报告.docVIP

收养评估报告

收养申请人：

被收养人：

评估人员（签名）：

评估时间：年月日至年月日

出具报告时间：

评估单位（盖章）：

一、收养能力评估

男方姓名

民族

籍贯

文化程度

出生年月

出生地

身份证号码

联系电话

健康状况

职业

户籍所在地

居住地址

工作单位

女方姓名

民族

籍贯

文化程度

出生年月

出生地

身份证号码

联系电话

健康状况

职业

户籍所在地

居住地址

工作单位

长期共同

生活家庭

主要成员

子女

其他

成员

长期共同

生活家庭

主要成员

健康状况

长期共同生活家庭

主要成员对收养

行为所持态度

收养动机

住房条件

现居住地址：

面积：房型：

住房卫生状况：

周边环境：

经济收入情况

家庭年收入：人民币元

其中：工资性收入元、其他收入元

家庭年支出：人民币元

负债情况：

资产情况：

性格心理、

邻里关系

婚姻状况

受教育情况

道德品行及诚信

工作经历

有无虐待或暴力

历史、犯罪记录

收养前心理准备

育儿经验

收养后抚育安排

村（居）委会或

工作单位意见

评估分值情况

评估过程中

发现的问题

其他需要

说明的情况

收养能力评估意见

评估人员签名：年月日

备注

二、融合情况评估

男方姓名

身份证号码

现居住地址

联系电话

女方姓名

身份证号码

现居住地址

联系电话

被收养人姓名

性别

身份证号码

融合情况

共同生活情况

情感交融情况

临时监护情况

与收养申请人其他家庭成员相处情况

收养申请人自述

及收养意向

8周岁以上儿童

自述被收养意愿

村（居）委会或

工作单位意见

其他需说明的情况

融合情况评估意见

评估人员签名：年月日