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种植牙医患合同协议

?甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方有种植牙的需求，甲方具备提供种植牙医疗服务的资质和能力，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供种植牙医疗服务事宜达成如下协议：

一、服务内容及标的物描述

1.种植牙项目

甲方为乙方提供种植牙服务，具体包括但不限于口腔检查、种植体植入手术、牙冠修复等一系列与种植牙相关的医疗服务。

2.种植体品牌及型号

本次种植牙所使用的种植体品牌为[具体品牌]，型号为[具体型号]。该种植体具有良好的生物相容性和稳定性，能够满足乙方口腔修复的需求。

3.牙冠材料

牙冠采用[具体材料]制作，其颜色、外观和性能将与乙方天然牙相近，以达到美观和功能的双重效果。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权按照本协议约定收取医疗服务费用。

在为乙方进行种植牙手术前，有权对乙方的口腔状况进行全面检查和评估，根据检查结果确定是否适合进行种植牙手术以及制定个性化的治疗方案。若乙方的口腔状况不符合种植牙手术条件，甲方有权拒绝提供服务，但应提前告知乙方并说明原因。

2.义务

严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，按照批准的诊疗科目开展诊疗活动，保证医疗服务质量。

向乙方如实告知种植牙手术的相关信息，包括手术的过程、风险、预期效果、可能出现的并发症等，并取得乙方的书面同意。

安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行种植牙手术。手术过程中，医护人员应尽到合理的注意义务，确保手术操作规范、安全，避免因操作失误给乙方造成损害。

为乙方提供术后的护理指导和随访服务，及时了解乙方术后的恢复情况，解答乙方的疑问，并根据需要进行相应的处理。

对乙方的个人信息和医疗资料负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权了解种植牙手术的详细信息，包括手术方案、医疗风险、收费标准等，并要求甲方进行详细解释。

在接受种植牙手术前，有权自主决定是否接受该手术及选择其他治疗方案。

有权要求甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，如对甲方的服务不满意，有权向甲方提出意见和建议。

2.义务

如实向甲方告知自己的健康状况、过敏史、疾病史等与种植牙手术相关的信息，不得隐瞒或虚报。若因乙方隐瞒重要信息导致手术出现不良后果，乙方应承担相应责任。

按照本协议约定按时足额支付医疗服务费用。

积极配合甲方的各项检查、治疗和护理工作，遵守医疗机构的规章制度。在种植牙手术前，按照甲方的要求做好各项术前准备工作；手术后，按照医嘱进行护理和康复，定期复诊。

尊重甲方的医护人员，不得对其进行侮辱、诽谤、威胁或其他妨碍医疗工作正常进行的行为。

三、医疗服务费用及支付方式

（一）费用总额

乙方本次种植牙医疗服务的总费用为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。该费用包含种植体费用、牙冠费用、手术费用、检查费用、术后护理费用等与种植牙相关的所有费用，但不包括可能出现的特殊情况或并发症的额外治疗费用。

（二）支付方式

乙方应在签署本协议后的[x]个工作日内，向甲方支付医疗服务费用的[x]%作为预付款，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。在种植牙手术成功完成后的[x]个工作日内，乙方应支付剩余的医疗服务费用，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。

甲方应在收到乙方每笔款项后，向乙方出具合法有效的收款凭证。

四、违约责任

（一）甲方违约责任

1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，包括但不限于手术操作失误、使用假冒伪劣的种植体或牙冠材料等，导致乙方人身损害或种植牙手术失败的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因此遭受的医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金（若构成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等全部损失。

2.若甲方违反保密义务，泄露乙方的个人信息或医疗资料，给乙方造成损失的，甲方应依法赔偿乙方的损失。

3.若甲方未按照本协议约定的时间和方式为乙方提供术后