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参保单位退休人员基本医疗保险缴费申报表
单位公章：单位编码：
单位名称
医保经办机构：
我单位年月有名人员达到法定退休年龄，现申请办理医疗保险待遇享受手续。依据《成都市医疗保障局关于解决部分退休人员基本医疗保险缴费年限有关问题的通知》（成医保办发〔2019〕26号）之规定：“二、参加我市城镇职工基本医疗保险的单位参保人员，退休后基本医疗保险缴费未达到我市规定年限，仍需继续缴纳基本医疗保险费的，由个人按照个体参保人员参保缴费标准继续缴费至规定年限；或在办理退休手续的同时由个人以上年度个体参保人员缴费标准一次性缴足规定年限（2009年1月前参保累计15年，2009年1月后参保累计20年，连续15年)”、“四、跨统筹地区从事生产经营活动的用人单位参保人员因工作调动医保关系跨统筹区域转移的，退休后在我市基本医疗保险缴费未达到我市规定年限、仍需继续缴纳基本医疗保险费的，可由医保关系转入单位或个人按照个体参保人员参保缴费标准一次性缴费至规定年限”。经单位与退休人员协商一致，现申请缴费方式如下：
姓名
社会保障号码
退休时间
缴费方式
签字确认
备注
1.缴费方式可选填：①个人一次性趸缴；②单位一次性趸缴；③转个体继续缴费。
2.军龄视为医疗缴费年限，由参保地医保经办机构认定。
3.选择缴费方式后，应在当月内办理趸缴费手续或个体继续缴费手续。因未及时办理手续造成医疗缴费中断的，由本人承担相关责任。
4.加盖单位行政公章，并由职工本人签字确认。
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