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医疗保险支付制度研究背景分析综述

医疗保险对保障居民的生命健康至关重要，众所周知，医疗服务较为昂贵，普通患者的支付能力有限，医疗保险能够很好地承担风险防范的作用。自1998年以来，我国已建立起城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗三位一体的医疗体系，很多的医疗费用都由医保来承担，这在一定程度上提高了患者就医的支付能力。

数据来源：2019年我国卫生健康事业发展统计公报，2020年6月

图1-1全国医疗卫生机构门诊量及增长速度

然而，我们应该意识到，随着我国人口的不断增加、老龄化等原因，需要就诊的人口也越来越多，医疗保险基金愈来愈难以满足日益增长的医疗费用。据相关统计表明，近年来我国医院及各类医疗机构的就诊人数正持续上涨，2009年为54.9亿人次，到了2019年，就诊人次已经高达87.2亿人次，约是原来的1.6倍，平均每年的增长率为5.43%，2019年期间居民的平均就诊数量为6.2次。

2019年我国卫生健康事业发展统计公报，2020年6月

此外，卫生支出逐年增多，且增长迅速，卫生支出总费用占GDP比重已由2010年的4.9%增至2019年的6.6%，中国国家卫生健康委员会规划发展与信息化司，2008年-2019年以药养医等激励机制导致过度医疗和过度用药等问题，给百姓造成了过重的医疗支出负担，并降低了医保资金的使用效率。医疗服务的供给已愈来愈不能满足居民的需求，使得医疗服务的花费越来越高，而且医保基金也越来越见底。国家卫健委统计的有关数据表明，医疗费用在2008年至2014年翻了一倍不止，平均每年增长16.85%，而GDP增速仅仅只有它的一半。

中国国家卫生健康委员会规划发展与信息化司，2008年-2019年

国家卫生计生委.2014年中国卫生和计划生育统计年鉴.[R]，北京：中国协和医科大学出版社，2015年

数据来源：2008年-2019年中国国家卫生健康委员会规划发展与信息化司

图1-2卫生总费用及占GDP比重趋势

另外，随着我国城镇化的不断发展，农村人口向城市转移等等，城镇的医疗服务压力也不断加大，再加上我国人口老龄化也趋于严重，因此，医疗保险基金运行的阻力也愈大。此外，由于我国后付制医保支付方式的局限性，大量的医疗资源被浪费，医疗资源使用的效率低，但医疗开支愈来愈大。

我国自1998年以来已逐步实行了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，但相对于国际水平来说，发展仍较为缓慢。2009年至2011年，我国在医疗体系上投入了相当于2300亿美元的资金，意在为每个人提供公平、可负担的高质量基本医疗保健，其中一半都被用于补贴医疗保险（Yipetal.，2012）[1]。然而，医疗支出增长超过保险报销的增长，使得降低患者的财务风险仍然较为困难（WagstaffLindelow，2008）[2]。随着近年来财政取消对需方的补偿，加之供方诱导需求的存在，高春亮等（2009）[3]提出应参考其他国家的经验，改革医保支付制度以激励医院和医生主动控制成本和费用。

伴随着医疗控费呼声高涨，我国也开始学习和借鉴其他国家的医疗保险支付制度。因此，为引导医疗机构合理诊疗，控制医疗费用过快增长，国家开始着手医保预付制改革，疾病诊断相关组（DRGs）作为预付制中最有效的手段之一，属于按病种付费的范畴，在80年代就被引进研究，而后在2011年，北京作为第一批试点城市之一，开始在北京的六家三级三甲医院进行试点，而后便向全国进行推广，国家医保局于2018年12月20日发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，通知指出，要高度重视推进按DRGs付费试点工作，规定每个省可推荐1-2个城市作为试点的候选城市，意在通过DRGs额付费试点，探索实施的方案和路径，检验试点效果，制定一套统一的流程和技术规范，并积极推进全国范围内更多城市的普及。国家医保局的最新规划是，2020年在全国30个试点城市模拟运行，2021年实际运用。

目前主要的医疗保险支付方式有后付制以及预付制，后付制包括按服务项目进行支付和按服务单元支付，是世界上使用最为广泛的支付制度，预付制则包括按人头付费制度、总额预付制度、按病种分值付费制度及最近国外流行的DRGs付费制度。按服务项目支付是使用最多的后付制，指的是在治疗过程中，对其所涉及的每一项医疗服务单独制定一个价格，而后结算的时候按照患者实际接受的医疗服务的项目以及数量来进行支付一种支付方式。这也是我国目前使用最多、使用时间最久的一种医疗保险的支付方式。它的弊端在于，它使患者支付能力提高的同时也意味着医疗服务的供给方提供医疗服务的费用也上升，因为这样的制度对医疗服务提供方有着诱导患者过度使用医疗服务的激励。这也是近年来我