心血管病合理用药.ppt

1.ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）2.非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）3.不稳定型心绞痛（UA）ACS包括第30页，共78页，星期日，2025年，2月5日ST段抬高的急性心肌梗死

症状及体征胸痛、胸部不适性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感持续时间:持续30分钟或以上位置:胸骨后（典型）诱因:劳累或情绪激动最常见缓解方式：硝酸甘油不能缓解体征心尖区第一心音减弱S4心前区新出现的SM第31页，共78页，星期日，2025年，2月5日ST段抬高的急性心肌梗死

心电图检查极早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演变：极早期T波高尖—ST弓背抬高—病理性Q波—ST回落—T波倒置第32页，共78页，星期日，2025年，2月5日MI的ECG演变过程第33页，共78页，星期日，2025年，2月5日ST抬高心肌梗死—心电图检查第34页，共78页，星期日，2025年，2月5日ST段抬高的急性心肌梗死

心肌坏死标志物检查肌钙蛋白（cTnT、cTnI）肌红蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）第35页，共78页，星期日，2025年，2月5日ST段抬高的急性心肌梗死

诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变第36页，共78页，星期日，2025年，2月5日非ST段抬高的急性心肌梗死临床表现（症状、体征）同STEMI心肌坏死标记物变化同STEMI心电图表现为动态变化的ST段下移改变（而非ST段弓背抬高）第37页，共78页，星期日，2025年，2月5日NSTEMI第38页，共78页，星期日，2025年，2月5日不稳定心绞痛

类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型静息性心绞痛——休息时发作，持续20分钟初发心绞痛——1个月内新发生的心绞痛恶化劳力型心绞痛——既往有心绞痛，近1个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度变异性心绞痛——持续30分钟，ECGST抬高第39页，共78页，星期日，2025年，2月5日不稳定心绞痛鉴别

与STEMI相同之处心前区痛的部位疼痛性质诱发因素体征与STEMI不同之处持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外）硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～5分钟内缓解心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb）心电图与NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波）第40页，共78页，星期日，2025年，2月5日ACS治疗原则STEMI：立即再灌注治疗（溶栓或PCI）NSTEACS：危险度分层：低危：早期保守，择期造影中危：强化抗栓、抗缺血治疗：缓解-择期造影，不缓解-高危高危：早期介入。第41页，共78页，星期日，2025年，2月5日ACS治疗原则镇静、止痛维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行PCI治疗的医院）心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征强调“时间就是生命、时间就是心肌”第42页，共78页，星期日，2025年，2月5日一般处理1.吸氧、持续心电、血压监测；2.建立静脉通路；3.绝对卧位休息；4.充分镇痛：吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；5.保持大便通畅；6.饮食少量多餐，清淡为主；第43页，共78页，星期日，2025年，2月5日药物治疗的目的尽早实现再灌注（STEMI、NSTEMI高危）溶栓、PCI防止血管闭塞（NSTEACS中低危）抗血小板：ASA；ADP受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）；GPIIbIIIa受体抑制剂（替罗非班等）抗凝（肝素钠、低分子肝素、磺达肝奎钠等）抗缺血、保护心功能等第44页，共78页，星期日，2025年，2月5日药物治疗的目的扩张动脉降低

动脉阻力降低后负荷降低

交感兴奋性降低心率

和心肌收缩力降低心脏负担左心室右心室舒张冠状动脉改善

冠脉血供扩张静脉降低

静脉回流降低前负荷第45页，共78页，星期日，2025年，2月5日

硝酸酯类：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；单硝酸异山梨酯（口服常释剂型）10-20mgBid抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持。降脂药：他汀口服，每晚一次β-受体阻断剂：美托洛尔6.25-12.5mg起始