教你如何书写正规病历.pptVIP

手术科室相关记录术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成术后需连续记录3天病程记录，此间，?要有手术者或主治医师查房记录第23页，共38页，星期日，2025年，2月5日手术、特处检查（治疗）输血、自费项目要有同意书自动出院、放弃抢救要有患者或家属签字第24页，共38页，星期日，2025年，2月5日疑难、危重病例讨论记录入院三天后未确诊或疗效不确切者，一周内讨论；危重者应及时讨论经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、记录人签名等

第25页，共38页，星期日，2025年，2月5日会诊记录

病人在住院期间，因病情需要而邀请其他科室或者其他医疗机构会诊时，由经管医师填写“会诊单”。内容包括：患者姓名、病室、床位号，简要病情、目前诊断、已实施的主要治疗措施及效果，请求会诊的理由和目的，申请会诊的科别、医师签名、日期和时间等急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明急字，并注明送出的时间（应具体到分钟）

第26页，共38页，星期日，2025年，2月5日被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应15分钟内到达，其他会诊应在24小时内完成会诊医师直接在会诊单上书写会诊意见内容包括：对病史、体征的补充，对病情的分析、诊断及进一步检查治疗的意见，会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊医师签名及会诊时间等

第27页，共38页，星期日，2025年，2月5日第1页，共38页，星期日，2025年，2月5日入院记录

一般项目

姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均须按要求正确填写，具体要求如下：1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表示单位2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚

3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市）

4）职业应写明具体工种第2页，共38页，星期日，2025年，2月5日5）工作单位应写全称

6）家庭地址应写到村或门牌号

7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系

9）应在病人入院后24小时内完成入院记录第3页，共38页，星期日，2025年，2月5日主诉主要的症状（或体征）及持续时间若有多个主要症状，须按发生的先后顺序排列若同时患有多种主要疾病，应分别列出主诉原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状简明扼要，一般不超过20个字

第4页，共38页，星期日，2025年，2月5日现病史按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕重点并求得系统，内容包括：发病情况主要症状、体征的特点和演变情况；伴随症状发病以来的诊治情况与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料一般情况与目前疾病直接有关的病史尚需给予治疗的其他疾病情况第5页，共38页，星期日，2025年，2月5日现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确有鉴别诊断资料第6页，共38页，星期日，2025年，2月5日既往史过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动力等疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明

第7页，共38页，星期日，2025年，2月5日药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。应记录成瘾的药物名称和使用情况。

预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现第8页，共38页，星期日，2025年，2月5日个人史

出生地、生长史及居住时间较长的地区和时间，有无地方病接触史有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史）生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放射物质接触史夫妻及家庭关系是否和睦儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史

第9页，共38页，星期日，2025年，2月5日月经、婚姻及生育史

1）月经史