压疮不良事件分析.ppt

一、病例汇报

二、事件经过

三、原因分析

四、整改措施

五、下一步方案

患者：孙振敏年龄：74岁

诊断：限制型心肌病心脏扩大

心功能Ⅲ级Ⅱ型糖尿病

慢性肾功能不全肺部感染

入院日期：2021年9月26日

发现压疮日期：2021年11月22日

当时住院天数：57天

压疮来源：院内

压疮风险评估：分

17

项目1分2分3分4分

感觉完全受限非常受限轻度受限未受损

潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿

活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走

移动力完全无法严重受限轻度受限未受限

移动

营养非常差可能不足够足够非常好

摩擦力和有问题有潜在问题无明显问

剪切力题



Ⅱ期压疮——表皮、局部真皮组织缺失

表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创

面枯燥，无渗出液。

压疮部位：右侧臀部1.5*2cm，



2021年11月22日2：30，护士在患者频繁

小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ

期压力伤：表皮组织缺失

，粉红色基底开放性浅

层溃疡，创面枯燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂

、防止受压、翻身、保持床单位清洁枯燥。

11月23日，科室立即召集相关人员，利用头

脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、

讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原

因分析法，形成整改措施。

护士因素病人因素

年龄大、病程长，长期卧床

感觉差

思想不够重视、风险意识差体位限制

皮肤干燥、脆、薄低蛋白、糖尿病

巡视、翻身不到位

尿频、无尿管压

夜间疲乏营养不良疮

夜间灯光亮度差护理人力不足

周六日值班

便盆质量差