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一、病例汇报
二、事件经过
三、原因分析
四、整改措施
五、下一步方案
患者：孙振敏年龄：74岁
诊断：限制型心肌病心脏扩大
心功能Ⅲ级Ⅱ型糖尿病
慢性肾功能不全肺部感染
入院日期：2021年9月26日
发现压疮日期：2021年11月22日
当时住院天数：57天
压疮来源：院内
压疮风险评估：分
17
项目1分2分3分4分
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损
潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿
活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走
移动力完全无法严重受限轻度受限未受限
移动
营养非常差可能不足够足够非常好
摩擦力和有问题有潜在问题无明显问
剪切力题
Ⅱ期压疮——表皮、局部真皮组织缺失
表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创
面枯燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm，
2021年11月22日2：30，护士在患者频繁
小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ
期压力伤：表皮组织缺失
，粉红色基底开放性浅
层溃疡，创面枯燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂
、防止受压、翻身、保持床单位清洁枯燥。
11月23日，科室立即召集相关人员，利用头
脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、
讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原
因分析法，形成整改措施。
护士因素病人因素
年龄大、病程长，长期卧床
感觉差
思想不够重视、风险意识差体位限制
皮肤干燥、脆、薄低蛋白、糖尿病
巡视、翻身不到位
尿频、无尿管压
夜间疲乏营养不良疮
夜间灯光亮度差护理人力不足
周六日值班
便盆质量差
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