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全科医学预防服务

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目录

CATALOGUE

02

核心服务内容

03

服务实施路径

04

关键技术手段

05

实践挑战与对策

06

未来发展趋势

01

概念与核心原则

01

概念与核心原则

PART

全科医学预防定义

全科医学预防是以全科医生为主体，以人的健康为中心，综合运用临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学的知识，采取综合措施，对个体和社区进行健康教育和健康促进，预防疾病发生、发展、传播和残疾，提高人群健康水平的医学服务。

全科医学预防

全科医学预防具有全面性、连续性、综合性、个体化和以健康为中心的特点。

全科医学预防特点

三级预防策略内涵

第一级预防

第三级预防

第二级预防

又称病因预防，主要是针对病因采取的预防措施，包括针对环境、生活方式、行为等因素的干预，以降低疾病发生的风险。

又称临床前期预防，主要是在疾病的临床前期进行早期发现、早期诊断和早期治疗，以控制疾病的发展和恶化，避免或减轻疾病对机体的损害。

又称康复性预防，主要是针对已患某些疾病或伤残的个体，采取康复措施，最大限度地恢复其功能，提高生活质量，延长寿命。

服务对象

全科医学预防服务主要面向个体和社区，包括健康人群、亚健康人群、重点人群（如老年人、儿童、孕妇等）以及已患某些疾病的患者。

服务对象与覆盖范围

01

覆盖范围

全科医学预防服务覆盖个体生命的全过程，从出生到死亡，包括生命的各个阶段和各个层面，如身体、心理、社会等。同时，全科医学预防服务还关注社区的整体健康，通过改善社区环境、提高居民健康意识等措施，促进整个社区的健康水平提高。

02

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核心服务内容

PART

健康筛查与风险评估

常规健康检查

定期进行血压、血糖、血脂、身高、体重等常规健康检查，及时发现异常指标并进行干预。

特定疾病筛查

健康评估

针对特定人群和疾病，如乳腺癌、宫颈癌、肺癌等，开展筛查和风险评估，提供早期发现和预防的建议。

通过问卷、体检和检查等手段，评估患者的健康状况和患病风险，为制定个性化的健康管理计划提供依据。

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2

3

慢性病管理

对已经确诊的慢性病患者进行长期管理和随访，提供药物、饮食、运动等方面的指导和干预，控制病情进展。

慢性病综合防控

慢性病风险评估

评估患者慢性病患病风险，制定个性化的预防计划，预防慢性病的发生和发展。

慢性病康复

对慢性病患者进行康复训练和指导，提高患者生活质量，减轻家庭和社会负担。

健康教育干预模式

个性化健康教育

根据患者的健康状况和需求，制定个性化的健康教育计划，提供针对性的健康知识和行为指导。

01

针对特定人群和社区，开展健康教育活动和讲座，提高公众的健康意识和自我保健能力。

02

健康教育材料制作

制作和发放健康教育手册、折页、宣传画等材料，帮助患者更好地理解和掌握健康知识。

03

群体健康教育

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服务实施路径

PART

社区-家庭-个体三级联动

社区层面措施

开展健康教育，提高居民健康意识和自我保健能力，同时进行健康筛查和慢性病管理。

01

家庭层面措施

通过家庭医生签约服务，为家庭成员提供个性化的健康管理和预防服务。

02

个体层面措施

针对个体危险因素，制定针对性的干预计划，并提供持续的健康监测和跟踪服务。

03

多学科协作机制

包括全科医生、护士、公共卫生医师、营养师等多学科人员，共同为居民提供全方位的健康服务。

组建多学科团队

通过会诊、转诊等方式，实现不同学科之间的信息共享和协作配合，提高预防服务的综合性和连续性。

协作模式

加强多学科交叉人才的培养，提高团队的整体素质和服务能力。

人才培养

资源整合与分级管理

充分利用社区资源，包括医疗、卫生、教育等各方面的资源，实现资源共享和优势互补。

资源整合

根据居民的健康需求和危险因素，进行分级管理，对高风险人群进行重点干预和随访，确保预防服务的精准性和有效性。

分级管理

04

关键技术手段

PART

信息化健康档案应用

电子健康档案系统

全科医生通过电子健康档案系统收集、整理、更新患者的健康信息，包括基本信息、疾病史、家族史、生活习惯等，为预防服务提供数据支持。

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健康信息分析与风险评估

利用大数据分析技术，对健康信息进行深度挖掘和风险评估，识别出健康危险因素，为制定个性化的预防计划提供依据。

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预防效果评估工具

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健康风险评估量表

根据患者的年龄、性别、生活习惯等因素，利用健康风险评估量表评估患者的潜在健康风险，指导预防服务的实施。

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预防效果评价指标

制定科学的预防效果评价指标，如疾病发生率、疫苗接种率、健康生活方式养成率等，对预防服务的效果进行客观评价。

利用血压计、血糖仪等远程医疗设备，实时监测患者的生理指标，及时发现异常情况并采取干预措施。

远程医疗设备

远程监测技术支撑

建立远程医疗服务平台，实现医生与患者之间的实时