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病历书写的重要性

唐映利

2016.04

病历是什么？

病历〔case

history〕是医务人员对患者疾病的发生、开展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的珍贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

病历是什么：

医学科学档案：记录、指导、评价、交流、科研、与病人无关是医生自己内部事——写给同行看

是法律文件：伦理、责任、法律权限的界定——写给患方律师及辨护人

个人与社会团体间医疗费用负担凭证——写给付钱买单人

文物、艺术、精品或一文不值废纸——写给自己或后人、流芳百世

医患关系的变革与病历本质改变

过去善良家父型、你说怎样就怎样一百斤交给你了——病历客观、科学真实，怎么想怎么写，为病而写

现在是权责对等，为保护医生自己而写、半真半假、反弹琵笆半遮面、为病人而写，为法律而写

开始我们不适应、病人挑刺、告知签字谨小慎微，缩手缩脚、但现在我们学的很快，而患方面对这么多抉择，全是医学专业问题，多学科专业、多风险、不确定性、难选择

我们病历书写时、医生潜意识是如何挑不出毛病，导致病历价值质量下降

怎样写好病历

写病历的过程是培养系统医学思维的过程

是详细问病史、查体查资料综合分析后得出的理性判断表述

是医学标准指导的医疗活动记录

写好病历=能力+态度

怎样写好病历

开始就要病历书写标准，从开始学习就要认真对待。

重点内容：诊断依据、病情分析、三级查房、病情变化及处理、病人检查结果分析，治疗及更改依据，用药反响、效果转归，手术前讨论记录。诊断合理完整，诊断：病因+解剖部位+病理+功能

最危重的、花费高的、放在首位

怎样写好病历

专科病历质量有主任负责设质控员，把病历质量监控还给写病历的医生，中间环节与终末环节结合

写好病历的一定能成为好医生，一直写不好病历难当好医生

奶酪理论：要珍惜并看护好已经得到的奶酪。

急诊科病历管理制度

1、严格按照卫生部2010年版《病历书写根本范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整地书写抢救、留观和门诊病历。

2、急诊科病历分为急诊门诊病历、急诊抢救病历及急诊留观病历。

3、急诊门诊病历，记录就诊时间和每项诊疗处理内容，记录详至时、分，病人住院或离开时，门诊病历交予患者自行保管。

4、急诊抢救病历由首诊医师在抢救结束6小时内及时补记抢救病历，同时关注抢救完成时间或补记时间。医嘱内容应准确清楚；病情变化随时记录，疑难病历有讨论记录、上级医生查房记录〔主任、副主任、主治〕。病人住院、离院、死亡，由当班护士整理病历，责任护士检阅病历，无问题可归档。

急诊科病历管理制度

5、急诊抢救病历内容包括：病历首页、抢救记录、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、会诊记录、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、危重护理记录单、医学影像检查资料、病理资料等。

6、留观病历由留观班医生书写，要严格按照医院的病历质量要求和时限书写，在留观班医生不在岗的时段，由主诊医生在门诊病历上记录留观期间的病情变化和事宜。

7、急诊留观和抢救病历完善后2日内交由科室质控员检查，4日内上交科主任审核归档，并登记。

8、所有医生必须服从质控医生和上级医生的意见，按照病历书写标准书写，及时修改。

9、病历每月汇总后交由病案室妥善保管。

急诊病历书写要求：

1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。

2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事

由，同时应记录护送人的姓名及单位。

3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医

师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。

4、病历记录包括：

〔1〕急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使

用方法。

〔2〕向家属交待病情及家属的意见。

〔3〕患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。

急诊病历书写要求：

5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措

施、死亡时间和死亡诊断。

6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：

生命体征、神志、离院时间以及医嘱。

7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时

间。

8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质

量要求书写。

急诊科病历质控检查方法

1、门诊病历要认真书写，按标准和时限完成，对门诊病历进行不定期检查，未书写门诊病历的每份扣50元，不标准书写的扣20元/份，造成投诉的加扣50元/份，因此造成赔偿的承担相应的责任和赔偿。

2、抢救病历按抢救病历管理方法和要求进行管理，未按时归档的每份扣20元，每多延迟一天加扣10元。

3、死亡证明按规定和标准开具，并应在文