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出院小结书写规范培训
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01基础要求
02内容结构规范
03专业书写规范
04质量控制要点
05信息化管理要求
06培训考核机制
01
基础要求
定义与功能定位
出院小结定义功能定位
出院小结是患者住院诊疗经过的总结性记录，出院小结具有总结病情、指导后续治疗、提供
是医疗机构重要的医疗文书之一。康复建议和作为法律凭证等多重功能。
法律法规依据
《医疗质量管理办法》
明确要求医疗机构应当加强病历质量管理，确保病历书写客观、真实、
准确、及时、完整、规范。
《病历书写基本规范》
对出院小结的书写内容、格式等提出具体要求，是出院小结书写的直接
法律依据。
文书完整性原则
1内容完整
出院小结应包含患者基本信息、入院诊断、住院诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医
嘱等要素，确保信息全面、准确。
2格式规范
出院小结应按照规定的格式书写，字迹清晰、易于辨认和阅读，不得随意涂改或缩写。
3数据准确
出院小结中涉及的各项数据，如诊断时间、手术时间、药物剂量等，必须准确无误，确保
医疗信息的可靠性。
02
内容结构规范
患者基本信息模块
患者姓名、性别、年龄0102住院科室、住院号、病床号
确保患者基本信息准确无误，避免发生医疗记录患者住院期间的科室、住院号及病床号，
差错。便于查阅病历。
住院时间0304联系人及联系方式
记录患者住院时间，便于了解患者住院时间记录患者或其家属的联系方式，便于出院后
长度。随访和紧急联系。
诊疗经过与诊断结论
诊断结论
准确记录患者出院时的诊断结论，为后续治疗
提供参考。
主要病情及诊疗经过
详细记录患者住院期间的主要病情、治疗经
过及重要检查结果。
手术记录及病理诊断
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