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中国太平洋人寿保险股份有限公司太平洋人寿[2023]医疗保险121号

附加意外伤害医疗保险条款

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第一条合同构成

附加意外伤害医疗保险合同（以下简称“本附加险合同”）附加于本公司一年期及一年期以

下含意外伤害保险责任的各类人身保险合同（以下简称“主险合同”），依主险合同投保人的申

请，经本公司审核同意而订立。本附加险合同由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单等与

本附加险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面协议构成。

“附加意外伤害医疗保险”简称“附加意外医疗”。

第二条合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加险合同成立。

合同生效日期在保险单上载明。

第三条投保范围

本附加险合同接受的被保险人与主险合同的约定一致。

第四条保险责任

一、在保险期间内，被保险人遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害（本公司承担本附加

险合同保险责任不以被保险人因该意外伤害导致身故或残疾为前提）而在卫生行政部门认定的二

级以上（含二级）医院接受治疗，本公司对于每次意外伤害事故中被保险人发生的符合本附加险

合同签发地的政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按以下公式计算并给付

意外伤害医疗保险金：

意外伤害医疗保险金=（被保险人发生的符合本附加险合同签发地政府基本医疗保险管理规

定范围内合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病

保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途

径取得的医疗费用补偿金额总和-本附加险合同约定的免赔额）×本附加险合同约定的给付比例。

二、被保险人在保险期间内遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害而住院治疗，到保险期

间届满仍未结束的，本公司继续承担本条第一款所列的保险责任至住院结束，但最长不超过意外

伤害发生之日起第180天，若累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险

责任终止。

三、被保险人在保险期间内遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害而进行门急诊治疗，到

保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担本条第一款所列的保险责任至门急诊治疗结束，但最

长不超过意外伤害发生之日起第30天，若累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保

险人的保险责任终止。

四、在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，本公司均按约定给

付保险金，但累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

五、本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基本医疗保险、

城乡居民大病保险，和被保险人工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径获得补偿的，

本公司将按以上保险金计算公式的约定计算并在责任限额内给付意外伤害医疗保险金，且最高给

付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

第五条责任免除

因下列任何情形之一所导致的被保险人的治疗及支出的费用，本公司不负给付保险金责任：

一、主险合同列明的“责任免除”事项；

二、被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

三、用于矫形、整容、美容、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助

听器、假眼、配镜、假牙等）的费用；

四、一般健康体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗；

五、被保险人在非本附加险合同约定等级医院的治疗，但本附加险合同条款第十四条第一款

另有约定的除外；

六、被保险人支出的医疗费用中已由第三者补偿或赔偿的部分，本附加险合同另有约定的除

外；

七、本附加险合同约定的合理且必要的医疗费用外的费用。

发生上述第一项情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司按

主险合同的约定退还相应的现金价值。

发生上述第二至第五项情形之一导致