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【肝性腦病的發病機制】㈣GABA學說GABA是腦內最主要的一種抑制性神經遞質。突觸後抑制※GABA的毒性作用：突觸後抑制：Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABA超極化狀態興奮性下降氨中毒學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說GABA學說其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用當前觀點【肝性腦病的發病機制】瞭解內容【肝性腦病的發病機制】㈤其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用1蛋氨酸代謝產物---含硫化合物---硫醇--呼吸道排出2脂肪代謝產物---短鏈脂肪酸3酪氨酸代謝產物----酚4色氨酸代謝產物----吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制線粒體呼吸抑制腦內Na+-K+-ATP酶活性抑制腦神經細胞Na+-K+-ATP酶活性，干擾膜離子轉運，影響神經衝動肝性腦病的發生機制複雜，研究尚不明確基本傾向於上述四個致病機制各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要㈥當前觀點【肝性腦病的發病機制】病理改變1、急性：無明顯的解剖異常，38－50％有腦水腫。2、慢性：大腦皮層變薄、皮質深部有片狀壞死神經原、神經纖維消失大腦、小腦灰質及皮質下組織星形細胞肥大和增多。臨床分型1、急性HE2、慢性HE1、急性HE：起病急、發展快，多無前驅症狀，由精神失常迅速轉入昏迷，多於短時間內死亡（2周）。常見於暴發性肝炎，急性妊期脂肪肝（妊娠30周以後起病，起病後3－4周或分娩後2－4天內死亡，母嬰同死率90％）。2、慢性HE：起病緩、發展慢，昏迷可反復發作。可持續數周、月、年。常見於肝硬化患者、門腔分流術後，常有明顯的誘因。臨床表現：根據意識障礙程度，神經系統表現和腦電圖改變將HE的臨床表現分為四期。Ⅰ（前驅期）Ⅱ（昏迷前期）Ⅲ（昏睡期）Ⅳ（昏迷期）I期―前驅期1、輕度性格改變，行為失常：易激動或抑鬱（淡漠少言），應答準確，吐詞不清,緩慢像醉酒一樣。2、撲翼樣震顫＋3、腦電圖正常。此期症狀不明顯，容易忽視。撲翼樣震顫1囑患者兩臂平伸，肘關節固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節、碗關節、甚至肘與肩關節的急速而不規則的撲擊樣抖動。2囑患者手緊握醫生手一分鐘，醫生能感到患者抖動。【肝性腦病的發病機制】㈠氨中毒(ammoniaintoxication)學說氨對腦組織的毒性作用：干擾腦細胞能量代謝使腦內神經遞質發生改變氨對神經細胞膜的抑制作用[1]干擾腦細胞能量代謝2氨對腦組織的毒性作用腦細胞完成各種功能所需能量嚴重不足不能維持CNS興奮活動昏迷草醯乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓穀氨醯胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙醯輔酶A乙醯膽鹼↓膽鹼＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×①②③④氨對腦組織能量代謝的影響【肝性腦病的發病機制】㈠氨中毒(ammoniaintoxication)學說氨對腦組織的毒性作用：干擾腦細胞能量代謝使腦內神經遞質發生改變氨對神經細胞膜的抑制作用[1]干擾腦細胞能量代謝2氨對腦組織的毒性作用[2]使腦內神經遞質發生改變興奮性遞質↓，抑制性遞質↑草醯乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓穀氨醯胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙醯輔酶A乙醯膽鹼↓膽鹼＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×⑥⑦⑤④氨對腦組織能量代謝的影響⑧【肝性腦病的發病機制】㈠氨中毒(ammoniaintoxication)學說氨對腦組織的毒性作用：干擾腦細胞能量代謝使腦內神經遞質發生改變氨對神經細胞膜的抑制作用細胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3氨對神經細胞膜的抑制作用①氨可干擾神經細胞膜上的鈉泵的活性→影響膜的離子轉運→使膜電位變化和興奮性異常。②氨與鉀離子有競爭作用，影響在神經細胞膜內外的正常分佈，從而干擾神經的傳導活動。【氨中毒學說的挑戰】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復正常後，昏迷程度無相應好轉3.暴發性肝炎患者血氨水平與臨床表現無相關性4.用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復【肝性腦病的發病機制】㈡假性神經遞質(falseneurotransmitter)學說內容：肝功能嚴重障礙→假性神經遞質→