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2024年中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南

一、前言

肠外肠内营养支持是临床治疗的重要组成部分，对于成人患者的治疗结局、康复进程以及生活质量具有关键影响。随着医学研究的不断深入和临床实践的持续积累，2024年中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南在综合考虑国内外最新研究成果、循证医学证据以及我国临床实际情况的基础上进行了更新和完善，旨在为临床医生在成人患者的营养支持治疗中提供科学、规范、实用的指导。

二、营养风险筛查与评估

（一）营养风险筛查

营养风险筛查是识别患者是否存在营养风险的第一步，有助于早期发现需要营养支持的患者。常用的营养风险筛查工具包括营养风险筛查2002（NRS2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）等。

NRS2002适用于大多数成年住院患者，包括3个方面的评估：疾病导致的营养需求增加、患者目前的营养状况以及年龄。总评分≥3分提示存在营养风险，需要进行进一步的营养评估和制定营养支持计划。MUST则主要考虑患者的体重指数（BMI）、体重减少情况以及疾病导致的进食减少情况，将患者的营养风险分为低、中、高三个等级。

（二）营养评估

对于筛查出存在营养风险的患者，需要进行全面的营养评估，以了解患者的营养状况、代谢需求和可能存在的营养相关问题。营养评估包括以下几个方面：

1.人体测量：包括身高、体重、BMI、皮褶厚度、上臂围等。BMI是评估营养状况的常用指标，正常范围为18.5-23.9kg/m2。体重的变化可以反映患者的营养状态，短期内体重下降≥5%或6个月内体重下降≥10%提示存在营养不良。

2.生化指标：血清蛋白（如白蛋白、前白蛋白）、血红蛋白、血脂、血糖等指标可以反映患者的蛋白质代谢、贫血情况和糖脂代谢状态。白蛋白水平是评估慢性营养不良的重要指标，但受肝脏合成功能、炎症反应等多种因素影响。前白蛋白半衰期较短，能更敏感地反映近期的营养状况。

3.饮食调查：了解患者的饮食习惯、食物摄入量、饮食结构等，评估患者的能量和营养素摄入是否充足。可以采用24小时膳食回顾法、食物频率问卷等方法进行调查。

4.临床检查：检查患者有无肌肉萎缩、水肿、皮肤干燥等营养不良的体征，评估患者的口腔、胃肠道功能以及是否存在影响营养摄入和吸收的疾病。

三、肠内营养支持

（一）肠内营养的适应证与禁忌证

1.适应证：对于存在营养风险或营养不良，且胃肠道功能基本正常的患者，应优先考虑肠内营养支持。包括不能经口摄食或摄食不足的患者，如昏迷、口腔疾病、吞咽困难等；胃肠道疾病患者，如短肠综合征、炎症性肠病等；高分解代谢状态的患者，如严重创伤、烧伤、感染等。

2.禁忌证：肠梗阻、肠道缺血、严重腹泻、顽固性呕吐等患者不宜使用肠内营养。此外，严重腹胀、腹腔间室综合征等患者也应慎用肠内营养。

（二）肠内营养制剂的选择

1.整蛋白型制剂：适用于胃肠道功能正常或基本正常的患者。此类制剂以整蛋白为氮源，含有完整的三大营养素（碳水化合物、脂肪、蛋白质）以及维生素、矿物质等，口感较好，可口服或管饲。

2.短肽型制剂：适用于胃肠道消化功能轻度受损的患者。短肽型制剂以短肽为氮源，更容易被消化吸收，渗透压相对较低，对胃肠道的刺激较小。

3.氨基酸型制剂：适用于胃肠道消化功能严重受损的患者。氨基酸型制剂以游离氨基酸为氮源，无需消化即可直接吸收，适用于短肠综合征、重症胰腺炎等患者。

4.特殊疾病专用制剂：根据不同疾病的代谢特点，开发了一些特殊疾病专用的肠内营养制剂。如糖尿病专用制剂，含有缓慢吸收的碳水化合物和富含膳食纤维，有助于控制血糖；肺病专用制剂，具有较高的脂肪含量和较低的碳水化合物含量，以减少二氧化碳的产生，适用于慢性阻塞性肺疾病等患者。

（三）肠内营养的给予途径

1.口服：对于能够经口进食但摄食不足的患者，可首先考虑口服补充肠内营养制剂。口服肠内营养制剂应注意逐渐增加剂量，避免一次摄入过多引起胃肠道不适。

2.管饲：对于不能经口摄食的患者，可采用管饲的方式给予肠内营养。管饲途径包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等。鼻胃管是最常用的管饲途径，操作简单，但容易引起反流、误吸等并发症。鼻空肠管可减少反流和误吸的发生，适用于有反流风险的患者。胃造瘘管和空肠造瘘管适用于需要长期肠内营养支持的患者。

（四）肠内营养的实施与监测

1.实施：肠内营养的给予应遵循循序渐进的原则，从低浓度、低速度开始，逐渐增加浓度和速度。开始时可给予5%-10%的肠内营养制剂，速度为20-50ml/h，根据患者的耐受情况，在2-3天内逐渐增加到全量。

2.监测：在肠内营养支持过程中，应密切监测患者的胃肠道反应、代谢指标、出入量等。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不适症状，及时调整肠内