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2025年病历书写基本规范测试题题库附答案

一、单选题

1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后及时

C.患者就诊当日

D.患者就诊后24小时内

答案：B

解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后及时完成，以保证记录的及时性和准确性。

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的书写要求和内容中，下列哪项是错误的（）

A.阐明主要诊断依据及鉴别诊断依据

B.提出初步诊断

C.诊疗计划不包括护理措施

D.记录医师签名

答案：C

解析：首次病程记录的诊疗计划应包括诊断计划、治疗计划、护理措施等内容。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.被授权的住院医师

答案：D

解析：日常病程记录由经治医师书写，也可以由被授权的住院医师书写。实习医师、试用期医师和进修医师一般需要在上级医师指导下进行相关医疗文书书写。

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.1

B.2

C.4

D.6

答案：D

解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

7.下列关于死亡记录的说法，错误的是（）

A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成

B.内容包括入院日期、死亡日期和时间等

C.不必记录死亡原因

D.由经治医师书写

答案：C

解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等，由经治医师书写。

8.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。

A.单线

B.双线

C.三线

D.波浪线

答案：B

解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

9.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A.患者本人

B.患者的法定代理人

C.被授权人

D.以上都是

答案：D

解析：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

10.下列哪种病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水（）

A.门（急）诊病历

B.医嘱单

C.手术记录

D.以上都是

答案：D

解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。门（急）诊病历、医嘱单、手术记录等都可以使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

二、多选题

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE

解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是保证病历质量的基本要求。

2.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、婚育史、月经史、家族史

答案：ABCDE

解析：入院记录的内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。

3.下列属于病程记录内容的有（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.会诊意见

E.医师分析讨论意见

答案：ABCDE

解析：病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

4.手术同意书的内容包括（）

A