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2025年病历书写基本规范培训考核试题（附答案）

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，需复写的病历资料只能使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，不能一概而论说可以用这种圆珠笔。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊当时

B.患者就诊后1小时内

C.患者就诊后2小时内

D.患者就诊后3小时内

答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时完成，以保证记录的及时性和准确性。

3.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

答案：C。入院记录应当于患者入院后24小时内完成，这是为了全面、及时地记录患者入院时的基本情况。

4.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒

D.不必精确记录

答案：B。首次病程记录的时间要精确到分钟，体现记录的及时性和准确性。

5.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族成员的健康状况

D.病情的发展与演变

答案：C。家族成员的健康状况属于家族史内容，而不是现病史内容。现病史主要包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，便于对患者的病情进行进一步评估和指导治疗。

7.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成，准确记录手术的过程和相关情况。

8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成，以总结经验教训，提高医疗质量。

9.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见应明确、具体

D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊记录

答案：D。急会诊时，会诊医师也应当书写会诊记录，及时记录会诊情况和意见。

10.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。出院记录应当在患者出院后24小时内完成，记录患者住院期间的诊疗情况和出院时的状况。

11.下列哪种文书不需要患者签字确认（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.病危（重）通知书

D.上级医师查房记录

答案：D。上级医师查房记录是医师之间对患者病情进行交流和分析的记录，不需要患者签字确认。而手术同意书、麻醉同意书、病危（重）通知书等涉及患者的重大医疗决策和告知事项，需要患者签字确认。

12.病历中关于出生日期的填写，以下正确的是（）

A.只填写出生年

B.填写出生年月日

C.填写出生年月

D.以上都可以

答案：B。病历中出生日期应填写出生年月日，以便准确记录患者的年龄和相关信息。

13.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，密切关注患者的病情变化。

14.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

15.下列关于病历保管的说法，正确的是（）

A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于20年

C.医疗机