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肝门部胆管癌的外科治疗及预后分析

摘要

目的探讨肝门部胆管癌的外科治疗效果及预后因素。

方法

本研究为双向专病队列研究。回顾性收集2005年8月至2022年12月南京医科大学第一附属医院肝胆中心连续收治的首诊为肝门部胆管癌并接受外科手术切除的510例患者资料。男性324例，女性186例，年龄［M（IQR）］63（13）岁（范围：25~85岁）。入院时肝功能Child-Pugh分级为A级343例（67.3%），B级167例（32.7%）。其中372例（72.9%）患者伴有黄疸症状，入院时总胆红素为126.3（197.6）μmol/L（范围：5.4~722.8μmol/L），247例（48.4%）术前行经皮经肝穿刺胆道引流或内镜下鼻胆管引流减黄治疗，减黄组术前中位胆红素水平由186.4μmol/L降至85.5μmol/L。通过多因素Logistic回归识别根治性切除（R0切除）的影响因素，采用Cox比例风险模型筛选总体生存和无复发生存的预后因素。

结果

510例患者中，BismuthⅢ~Ⅳ型366例（71.8%），其中86.1%（315/366）行半肝及以上切除；Ⅰ~Ⅱ型144例，其中81.9%（118/144）行单纯肝外胆管切除。510例患者的中位生存时间为22.8个月，1、3、5、10年总体生存率分别为72.2%、35.6%、24.8%、11.0%；中位无复发生存期为15.2个月，无复发生存率分别为66.0%、32.4%、20.9%、11.0%。R0切除率为64.5%（329/510），R0切除患者1、3、5、10年总体生存率分别为82.5%、48.6%、34.4%、15.2%。Clavien-Dindo并发症分级系统Ⅲ级及以上并发症发生率为26.1%（133/510），30d内病死率为4.3%（22/510）。多因素Logistic回归分析结果提示，BismuthⅠ~Ⅲ型（P=0.009）、半肝及以上切除（P=0.001）及不伴有血管侵犯的T1~T2期患者更易获得R0切除［T2期比T1期：OR=1.43（0.61~3.35），P=0.413；T3期比T1期，OR=2.57（1.03~6.41），P=0.010；T4期比T1期：OR=3.77（1.37~10.38），P0.01］。术前胆红素水平、Child-Pugh分级、肿瘤最大径、手术切缘、T分期、N分期、神经浸润和病理学分级是pM0期患者总体生存和无复发生存的独立预后因素（P值均0.05）。

结论

根治性手术切除是肝门部胆管癌患者获得长期生存的必要条件。行半肝及以上切除、区域淋巴结清扫，必要时合并血管切除重建可提高R0切除率。

肝门部胆管癌是起源于胆囊管开口以上、二级胆管分支以下的胆道恶性肿瘤，占全球范围内所有胆管肿瘤的50%~60%［1］。根治性切除（R0切除）是肝门部胆管癌的唯一治愈性手段。但由于肝门部胆管癌具有起病隐匿、浸润性生长、与肝门部血管关系密切等特点，R0切除的难度较大。近年来，随着影像学技术和手术技术的进步，肝门部胆管癌的诊断和治疗取得一定进展，但手术切除率及术后长期生存率仍不令人满意。此外，部分患者确诊时肿瘤已广泛累及血管或发生转移，失去RO切除机会。尽管近年来免疫、靶向等肿瘤综合治疗方式迅速发展，但患者预后仍较差。我们回顾性收集了我中心连续收治的690例肝门部胆管癌患者的临床资料，分析患者长期生存和术后复发的影响因素。

资料与方法

一、研究人群

本研究为双向专病队列研究。回顾性收集2005年8月至2022年12月我院肝胆中心连续收治的690例接受手术治疗的肝门部胆管癌患者的临床资料，其中120例（17.4%）患者因手术探查发现肿瘤远处转移或局部严重浸润而无法切除，12例行肝移植治疗，7例因复发性肝门部胆管癌行根治切除手术，31例合并其他恶性肿瘤史，10例失访，最终510例首诊为肝门部胆管癌并在我中心接受手术治疗的患者纳入长期生存分析。

男性324例（63.5%），女性186例（36.5%），年龄63（13）岁（范围：25~85岁）。入院时肝功能Child-Pugh分级为A级343例（67.3%），B级167例（32.7%）。372例（72.9%）患者出现黄疸症状，入院时总胆红素为126.3（197.6）μmol/L（范围：5.4~722.8μmol/L）。247例（48.4%）患者术前行内镜下鼻胆管引流（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）或经皮经肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）减黄治疗。减黄组术前中位胆红素水平由186.4μmol/L降至85.5μmol/L。510例肝门胆管癌患者的其他一般资料见表1。

表1510例肝门部胆