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董事申明及承诺书

第一部分申明

一、基础情况

1.挂牌企业全称:

2.挂牌企业股票简称:股票代码:

3.本人姓名:

4．别名:

5．曾用名:

6．国籍:

7．拥有哪些国家或地域长久居留权（如适用）:

8．专业资格（如适用）:

9．身份证号码:

二、是否有配偶、父母、儿女及其配偶、弟兄姐妹及其配偶担任本企业董事、监事或高级管理人员？

是□否□

如是,请具体说明:

三、是否在其她企业任职？

是□否□

如是,请填报各企业名称、注册资本、关键业务、以及本人在该企业任职情况:

四、是否负有数额较大未清偿到期债务,或者未偿还经法院判决、裁定应该偿付债务,或者被法院采取强制实施方法,或者受到仍然有效法院判决、裁定所限制？

是□否□

如是,请具体说明:

五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况企业、企业董事、监事或者高级管理人员？

是□否□

如是,请具体说明:

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭企业、企业法定代表人？

是□否□

如是,请具体说明:

七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、操纵证券、期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其她破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？

是□否□

如是,