减重手术的麻醉管理.pptx

减重手术的麻醉管理汇报人：2025-05-1

目前评估与准备麻醉方案设计术中监测与管理术后恢复与镇痛0506特殊病例麻醉挑战质量控制与团队协作

PART01术前评估与准备

患者筛选与适应症评估BMI标准评估患者BMI需≥40kg/m2或≥35kg/m2且合并肥胖相关并发症（如糖尿病、高血压），符合国际减重手术指南标准。多学科团队协作并发症筛查由外科、麻醉科、营养科及心理科联合评估患者手术耐受性、代谢状态及心理准备情况。重点评估阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、胃食管反流病（GERD）及心血管疾病风险，优化术前管理方案。123

肥胖相关并发症风险分析困难气道管理呼吸系统并发症心血管系统风险肥胖患者常合并颈围增粗、颞下颌关节活动受限及咽部脂肪沉积，气管插管失败率较常人高3-5倍。需备好视频喉镜、纤支镜等高级气道工具，并预给氧（Pre-oxygenation）至少3分钟。肥胖患者血容量增加50%-70%，但每搏输出量降低，易出现左心室肥厚和舒张功能障碍。术中需监测有创动脉压，警惕体位性低血压和肺高压危象。功能残气量（FRC）下降导致术中氧合障碍风险显著增高。需采用PEEP（5-10cmH2O）联合肺复张策略，术后48小时内持续监测氧饱和度以防肺不张。

改良禁食方案肥胖患者胃排空延迟，但传统8小时禁食可能加重胰岛素抵抗。推荐术前6小时禁固体食物，2小时禁清流质，术前口服碳水化合物饮品（含麦芽糊精）以改善代谢状态。术前用药与禁食管理抗焦虑药物调整苯二氮卓类药物在肥胖患者中分布容积增大，但清除率下降，建议减量50%使用。合并OSA者避免使用长效镇静剂，改用小剂量右美托咪定滴鼻。血栓预防强化术前12小时起用低分子肝素（如依诺肝素0.5mg/kg），联合间歇充气加压装置。超级肥胖者（BMI50）需检测抗Xa因子活性调整剂量。

PART02麻醉方案设计

快速序贯诱导吸入与静脉平衡麻醉个体化药物剂量计算肌松监测与拮抗肥胖患者胃排空延迟，需采用快速序贯诱导（RSI）降低误吸风险，预给氧后使用丙泊酚+罗库溴铵等高剂量肌松药，缩短无通气时间。维持期采用低溶性吸入麻醉药（如七氟烷）联合短效阿片类药物（如瑞芬太尼），BIS监测维持40-60，避免术后苏醒延迟。基于瘦体重（LBW）或理想体重（IBW）计算麻醉药物剂量，避免按实际体重给药导致过量（如丙泊酚按IBW+20%计算），瑞芬太尼等脂溶性药物需谨慎滴定。持续监测TOF比值，术毕使用舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵，确保肌松完全逆转，降低术后呼吸并发症风险。全身麻醉诱导与维持策略

气道管理难点与应对措施困难气道预测通过Mallampati分级、颈围（40cm）、甲颏距离（6cm）评估气道，备视频喉镜、纤支镜及紧急气道工具（如喉罩、环甲膜穿刺套件）。头高位预氧合术后气道管理术前30°头高位预吸纯氧5分钟，延长安全窒息时间；插管时采用“ramp”体位（肩部垫高），改善声门暴露。拔管前确保患者完全清醒、肌松恢复且自主呼吸稳定，高危患者（如OSA）转入PACU或ICU监测，备无创通气支持。123

如顺式阿曲库铵、万古霉素等分布容积小，按理想体重（IBW）给药以避免过量。亲水性药物按IBW计算肥胖患者药物清除率可能下降，优先选用短效药物（如丙泊酚替代苯二氮?类），减少术后呼吸抑制风险。避免长效镇静药芬太尼、咪达唑仑等脂溶性药物按瘦体重（LBW=IBW+0.3×(实际体重-IBW)）计算，兼顾脂肪组织蓄积效应。脂溶性药物按LBW调整010302麻醉药物剂量调整原则监测血糖并控制于7.8-10mmol/L，胰岛素按LBW剂量持续输注，避免高血糖影响伤口愈合。术中血糖管理04

PART03术中监测与管理

血流动力学监测标准肥胖患者因血管壁增厚和血压波动大，推荐置入动脉导管实时监测血压变化，尤其对于合并高血压或心血管疾病的患者，可精准指导血管活性药物使用。有创动脉压监测通过颈内静脉或锁骨下静脉置管，评估血容量状态和右心功能，指导液体治疗，避免容量过负荷导致的心肺并发症。中心静脉压（CVP）监测采用经食管超声（TEE）或脉搏轮廓分析技术（如PiCCO），动态监测心排血指数（CI）和全身血管阻力（SVR），优化循环支持策略。心输出量监测

采用肺保护性通气策略，设置潮气量6-8ml/kg（理想体重）、PEEP5-10cmH?O，避免肺泡萎陷和气压伤，同时维持PaO?＞60mmHg和PaCO?35-45mmHg。呼吸功能维护与通气优化个体化通气参数设置持续监测波形和数值，早期发现通气不足或二氧化碳蓄积，调整呼吸机参数或排查支气管痉挛等异常情况。呼气末二氧化碳（EtCO?）监测对于困难气道或术中肺不张患者，可在纤维支气管镜引导下进行精准吸痰或肺泡复张操作，改善氧合指数（PaO?/FiO?）。纤维支气管镜辅助

目标导