输血科三级综合医院评审标准.docxVIP

《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录

序号

文件盒名

标准编号

评审要点

准备材料

完善情况

1

临床

输血

管理

委员

4.19.1

4.19.1.1

1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验、院感等相关专业的专家。

2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：

(1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；

(2)监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；

(3)推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

3．有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。

1.查看临床输血管理委员会人员组成情况。

2．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点2中(1)、(2)的各项内容。

3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的资料。

【B】符合“C”，并

1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。

2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。

3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

1．查看输血管理委员会会议记录。

2.查看输血管理委员会履行对本机构临床用血管理职能的资料。

3．查看向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识的资料。

【A】符合“B”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。

查看对全院输血管理的分析总结报告(半年一次)，有无改进措施的记录。

2

输血

管理

法律

法规

制度

4．19．1．2

【C】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。

2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

1．查看临床输血管理的相关制度和实施细则。

2．查看培训记录。

【B】符合“C”，并

1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％

2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

1．提问输血科及临床科室各2名医务人员对输血相关制度的知晓情况。

2．查看对存在问题的改进措施记录。

3．查职能部门督导检查记录，及对存在问题进行追踪与改进成效评价的资料。

【A】符合“B”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100％。

抽查5份输血病历，现场考核输血科和内、外科各1名工作人员输血操作流程。

3

4．19．1.3

【C】

1．制定本医疗机构临床用血计划。

2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。

3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。

1．查看本医疗机构临床用血计划。

2．查看临床用血申请分级管理制度。

3．查看临床科室和医师临床用血评价及公示制度。

【B】符合“C”，并

1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。

2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。

3．每季度对科室及医师用血评价公示。

1．查看对用血计划实施和计划符合性进行考核评价的资料。

2．抽查临床用血记录本，对于一次用血量超过lOu的患者有无经过相关部门负责人审批。

3．查看每季度对科室及医师用血评价公示资料。

【A】符合“B”，并

用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。

查看医院质控考核体系。

4

输血科职责质量安全管理

4．19．2

4．19．2．1

【C】

1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。

2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。

3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。

4．建立输血科质量管理体系。

5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。

6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。

7．指导临床合理用血。

1．查看输血科设置情况。

2．查看输血科工作制度、岗位职责及相关技术规范与操作规程。

3．查看科室质量与安全管理小组人员组成情况。

4．查看输血科质量管理体系。

5．查看科室质量与安全管理计划、目标及实施情况。

6．查看参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗的记录；查看配合临床用血事件及输血不良反应调查的记录。

7．查看指导临床合理用血资料。

【B】符合“C”，并

1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。

2．主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。

1．随机