急性颅脑创伤颅内高压处理流程.docxVIP

急性颅脑创伤颅内高压处理流程

摘要

急性颅脑创伤(TBI)患者因颅内出血、水肿、脑梗死、脑肿胀等原因，导致颅内压(intracranialpressure,ICP)升高。颅内高压仍然是导致TBI患者死亡及残疾的最主要原因[1,2,3]。如何有效控制颅内高压是全世界神经外科医生面临的挑战和难题。近几十年来，欧美国家相继出版了颅内高压阶梯治疗方案[4,5,6]。但多年的临床实践证明，目前正在使用的颅内高压阶梯治疗方案仍存在诸多不全面和不合理的内容，例如：颅内高压分层治疗仅适用于TBI后ICP逐步升高的患者，对于已经出现瞳孔散大、颅内大量出血和脑挫裂伤伴脑疝的急诊患者则无法采用。再如，《尤曼斯－温神经外科学》第5版[6]和《颅内压监测下的管理：西雅图国际重型颅脑创伤专家共识会》[4]仍然推荐巴比妥昏迷、过度通气等不合理的治疗方法。因此，我们提出急性TBI颅内高压处理流程(图1)，以期更科学合理，也更适合中国国情、并更具可操作性。

急性颅脑创伤(TBI)患者因颅内出血、水肿、脑梗死、脑肿胀等原因，导致颅内压(intracranialpressure,ICP)升高。颅内高压仍然是导致TBI患者死亡及残疾的最主要原因[1,2,3]。如何有效控制颅内高压是全世界神经外科医生面临的挑战和难题。近几十年来，欧美国家相继出版了颅内高压阶梯治疗方案[4,5,6]。但多年的临床实践证明，目前正在使用的颅内高压阶梯治疗方案仍存在诸多不全面和不合理的内容，例如：颅内高压分层治疗仅适用于TBI后ICP逐步升高的患者，对于已经出现瞳孔散大、颅内大量出血和脑挫裂伤伴脑疝的急诊患者则无法采用。再如，《尤曼斯－温神经外科学》第5版[6]和《颅内压监测下的管理：西雅图国际重型颅脑创伤专家共识会》[4]仍然推荐巴比妥昏迷、过度通气等不合理的治疗方法。因此，我们提出急性TBI颅内高压处理流程(图1)，以期更科学合理，也更适合中国国情、并更具可操作性。图1急性颅脑创伤颅内高压处理流程[a具备颅内压(ICP)监测条件的医院，按照临床症状及体征+头颅CT+ICP进行综合研判（ICP值为临床常用参考阈值，但并非绝对），决定处理方案；不具备ICP监测条件的医院，按照临床症状及体征+头颅CT研判。b颅内高压的基础治疗，包括体位、液体出入量、血气和电解质管理等。c头颅CT发现双侧脑挫裂伤脑出血、或双侧脑肿胀造成明显占位效应，但中线可能无明显移位；1mmHg=0.133kPa]

一、急性TBI颅内高压的处理流程

本处理流程针对急性TBI伴ICP增高患者。

1．患者有不同程度的意识障碍，体检发现瞳孔散大等脑疝表现，头颅CT显示颅内有明确外伤病灶，结合ICP监测情况给予相应的处理原则：(1)中线移位5mm，ICP为15～20mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，予以镇静、镇痛等各项基础治疗。(2)中线移位为5～10mm，ICP为20～25mmHg，在(1)的基础上给予高渗脱水药物。(3)中线移位5～10mm，ICP为25～30mmHg，在(1)＋(2)的基础上再予以脑室外引流，并考虑行低温(33～35℃)治疗。(4)中线移位10mm，ICP30mmHg，则参照昏迷患者的治疗原则行开颅手术。

2．患者昏迷，体检发现瞳孔散大，结合头颅CT检查明确为颅内损伤导致的脑疝。对于有颅内巨大血肿、严重脑挫裂伤、占位效应明显者，直接行开颅手术清除血肿、挫裂伤灶；对于术后发生脑膨出或脑张力高，以及预判会有严重的脑肿胀、ICP恶性增高者，行去骨瓣减压术。

二、本处理流程的优势

与国际现有的颅内高压阶梯治疗方案相比，本处理流程具有如下优势：

(1)对于特重型TBI患者，如：来院时已经发生急性颅内高压和脑疝(瞳孔散大)，头颅CT显示颅内巨大血肿、严重脑挫裂伤、占位效应明显，不需要经过颅内高压阶梯治疗方案的流程评估，直接经急诊室绿色通道送至手术室行开颅手术，如：采用标准外伤大骨瓣开颅术清除颅内血肿和严重挫裂伤脑组织；对于存在脑组织张力高、脑膨出的患者行去骨瓣减压术[7,8]。(2)删除了经循证医学证明无效的治疗方法，如：巴比妥昏迷、过度通气疗法等。巴比妥昏迷疗法因药物不良反应重，已经被临床淘汰，而采用镇静、镇痛药物更加安全有效[7,8]。大量研究证明，过度通气疗法通过降低血液中PaCO?2，使脑血管收缩达到降低脑血流量，从而降低ICP的作用。但是长时程过度通气会导致脑血流明显下降，从而导致脑缺血、缺氧，对患者的预后有害无益[9,10,11]。(3)通过ICP监测技术结合临床评分和头颅CT扫描综合研判，显著改善严重患者的预后，已经列入美国和中国相关专家共识中[1,12,13]。

对拥有ICP监测条件的医疗单位，应该通过动态观察患者的意识和瞳孔、头颅CT扫描和ICP监测相关