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卵圆孔未闭研究现状与进展

摘要

卵圆孔未闭（PFO）是一种常见的先天性心脏结构异常，与隐源性脑卒中、偏头痛、减压病及低氧血症等疾病密切相关。近年来随着学界对PFO认识的深入，预防性封堵等治疗理念的进步，介入手术水平的提高，经皮介入PFO封堵成为研究热点。本文通过介绍PFO与相关疾病的研究、检测手段及经皮介入PFO封堵术，对PFO研究的现状与进展进行综述。

关键词：卵圆孔未闭；隐源性脑卒中；偏头痛；卵圆孔封堵术；进展

卵圆孔是胎儿时期参与血液循环的重要生理性通道，出生后失去功能，一般在2岁前实现解剖闭合，但其在部分人群中终生未闭，称为卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）。PFO是最常见的胎儿先天性心脏结构异常，25%的成年人存在PFO［1-2］。PFO在静息状态下处于闭合状态，当进行Valsalva动作、咳嗽及排便等导致胸膜腔压力突然剧烈增加的动作时，PFO通道开放并出现显著的右向左分流现象。PFO的解剖结构通常为隧道状，平均长度为4.9mm（1～19mm）［3］。隧道狭长使得血流缓慢，易于淤滞凝固形成血栓。以往人们认为PFO并未导致严重的血流动力学变化而未给予足够重视。近年来随着检测水平的进步，脑卒中等疾病的溯源，逐渐发现PFO与脑卒中、偏头痛等一系列疾病存在密切联系。预防性封堵等治疗理念的进步、介入手术水平的提高及器械的更新迭代也使PFO治疗成为研究的热点。本文通过介绍PFO与相关疾病的研究、PFO检测手段及治疗方案，对卵圆孔未闭研究的现状与进展进行综述。

一、PFO与相关疾病研究

1.PFO与隐源性脑卒中：脑卒中是导致死亡及长期严重残疾的重要原因，其中隐源性脑卒中约占25%，在中青年中比例更高（约50%）［4］。多项研究表明PFO及其所致的反常栓塞与隐源性脑卒中存在明显相关性：在一项确定无症状性脑梗死的原因的前瞻性研究中，51%的患者有PFO，其与该类患者的反常栓塞率具有显著相关性［5］。因此建议对在MRI上偶然发现无症状性脑梗死的年轻健康成年人，应考虑PFO所致可能性。另外，一项对患隐源性脑卒中的年轻人行经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）检查的研究发现，38%的患者有PFO，且这类患者反常栓塞风险评分高［6］。在对卒中原因的分析中，Homma等［7］研究发现，与已知原因的卒中患者相比，隐源性卒中患者PFO直径较大（PFO直径≥2mm或发泡试验左心房出现≥10个微泡）的占比显著较高（20%对9.7%，P0.001），提示PFO大小与隐源性卒中的发生相关。

PFO患者隐源性脑卒中发生率高的机制：当卵圆孔在胸腔压力增高开放时，来自于静脉系统的各种栓子可经过卵圆孔进入动脉系统，导致反常栓塞。此外，卵圆孔狭长的隧道样解剖结构易于导致血流速度缓慢、淤滞，形成血栓，原位血栓脱落进入动脉系统可导致栓塞。Pires等［8］使用TEE在肺栓塞高风险的PFO患者卵圆孔中观测到血栓，推测该血栓为原位血栓或者由卵圆孔“捕获”。Yan等［9-10］使用光学相干断层扫描仪对PFO原位血栓进行检查，结果在30例卒中患者中均检查到原位血栓，而该团队另一项研究未在无症状PFO患者中发现原位血栓，因此PFO原位血栓形成可能与PFO相关性卒中的发生密切相关。针对PFO与心房颤动（房颤）相关卒中的影像学研究发现，PFO相关卒中的特征为以皮质为主或者散在小病灶，而房颤相关卒中以皮质下为主［11］。

CLOSE研究［12］、REDUCE研究［13］、DEFENSE-PFO研究［14］表明，对于隐源性脑卒中合并PFO者，介入封堵治疗的获益高于单纯药物治疗。此外，一项对PFO封堵＞10年的随访研究发现，PFO封堵后脑卒中发生率较低（1%），停止抗栓后并未有脑缺血事件的增加。而抗血小板组在10年内重大出血事件发生率高（2%）［15］。2020年美国神经病学学会确定了PFO封堵在隐源性卒中二级预防中的作用［16］，并在2022心血管造影与介入学会上强调对高危PFO进行封堵［17］。我国于2021年发布了《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》，建议对PFO相关卒中患者行PFO封堵术［18］。

2.PFO与偏头痛：偏头痛是一种常见的头痛类型，人群患病率为5%～10%，并随年龄增长而增加。DelSette等［19］于1998年首次提出偏头痛与PFO的关系，其发现偏头痛患者PFO的发生率明显高于健康对照组。后续多项研究发现，偏头痛患者的PFO发生率为14.6%～66.5%，而普通人群的发生率为9%～27.3%［20］。此外，先兆偏头痛与PFO的相关性更大。研究发现，与无先兆偏头痛患者相比，先兆偏头痛患者伴PFO的比例显著增高（54.8%对30.3%，P=0.008）［21］。

PFO参与偏头